Meta-Analysis: Cobalt-Chromium EES Cut Stent Thrombosis Compared with BMS, Other DES

Los stents liberadores de everolimus (SLE) de cromo-cobalto logran un riesgo de trombosis del stent, a los 2 años, tras el implante, no sólo más bajo que cualquier otro stent liberador de fármacos (SLF) sino también que cualquier stent de metal desnudo (SMD), según un meta-análisis publicado en Internet el pasado 23 de marzo de 2012, previo a su edición impresa en The Lancet.

 El Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY) y su equipo llevaron a cabo un meta análisis de 49 ensayos controlados aleatorizados (n = 50.884)  que compararon diferentes SLF o SMD frente a SMD. Los períodos de seguimiento variaron, analizando, 24 estudios, la trombosis del stent definitiva a los 2 años (n = 26.156).  Todos los diseños del stent incluidos en el análisis están aprobados, en la actualidad, por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (EE.UU).

• Stents liberadores de sirolimus Cypher (Cordis, Miami Lakes, FL)
• Stents liberadores de paclitaxel Taxus Express y Liberté paclitaxel (Boston Scientific, Natick, MA)
• SLE de cromo-cobalto, comercializado como Xience V (Abbott Vascular; Santa Clara, CA) y Promus (Boston Scientific)
• SLE de cromo-cobalto de Promus Element (Boston Scientific)
• Stents liberadores de zotarolimus basados en la fosforilcolina Endeavor (Medtronic, Santa Rosa, CA)
• Stents liberadores de zotarolimus Resolute (Medtronic)

Entre varios dispositivos, los SLE de cromo-cobalto tenían el riesgo más bajo de trombosis definitiva del stent definida por el Consorcio de Investigación Académica (ARC), incluso comparados con los SMD. La ventaja que tienen sobre los SMD era evidente a los 30 días y se prolongaba casi 2 años. Los SLE de cromo-cobalto también tuvieron un mejor rendimiento que los SLF (gráficos 1 y 2).

Gráfico 1. Riesgo de Trombosis Definitiva del Stent: SLE de Cromo-Cobalto frente a SMD

Gráfico 2. Riesgo de Trombosis Definitiva del Stent: SLE de Cromo-Cobalto frente a Otros SLF

“La idea de que un SLF recubierto de un polímero pueda ser más seguro que un SMD es todo un cambio en el paradigma,” aseguran los autores, advirtiendo que los SLE de cromo-cobalto se “caracterizan por tener filamentos recubiertos de un duradero polímero fluorinado tromboresistente,” características que podrían minimizar la trombosis del stent.

De confirmarse esta ventaja, a ser posible en un ensayo aleatorizado a gran escala dotado de las herramientas necesarias, “tendría enormes implicaciones clínicas para todos aquellos pacientes que padecen enfermedad de las arterias coronarias,” aseguran.

Optimismo y Cautela

Al preguntarle si observó algún descenso en la trombosis del stent, revelante a nivel clínico, ya que es algo que se ve en raras ocasiones, el Dr. David E. Kandzari, del Instituto del Corazón Piedmont (Atlanta, GA), no tuvo ninguna duda al respecto. “Dado que la trombosis del stent se asocia, casi uniformemente, a la muerte y/o al IM, cualquier oportunidad de reducir su ocurrencia es importante,” dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail

En un editorial los Dres. Dr. John A. Ormiston, del Hospital Mercy (Auckland, Nueva Zelanda), y Mark W.I. Webster, del Hospital de la Ciudad de Auckland, advierten que los SLE de cromo-cobalto “deberían considerarse el estándar contra el cual comparar futuras mejoras en los diseños. Estos hallazgos podrían, también, frenar a aquellos que están desarrollando stents con recubrimientos reabsorbibles con la idea de que los llamados stents de metal desnudo sean menos trombogénicos.”

Pero a diferencia de cualquier otro meta análisis, el presente estudio debería de entenderse, sólo, como un estudio generador de hipótesis, subrayaron los Dres. Ormiston y Webster

Dicen que la trombosis definitiva del stent, definida por el ARC, podría infravalorar su verdadera incidencia por la necesidad que hay de una confirmación angiográfica o patológica. Como, a menudo, el episodio suele debutar con muerte o IM, añaden, “sería tranquilizador que las diferencias entre los distintos stents descubiertas en este estudio se mantuviesen” al usar un punto final compuesto.

El Dr. Kandzari reported being “less certain regarding the suggestion that everolimus-eluting stents have a lower stent thrombosis rate than BMS, as this observation may be ‘assisted’ by other variables including evolution in technique (compared with more historical trials that incorporated BMS) and practice (namely, extended prescription of dual antiplatelet therapy [DAPT]).” He added that the advantage held by cobalt-chromium EES “does not appear unique” among DES, with Endeavor also showing lower stent thrombosis rates than BMS at 5 years in other studies.

El Dr. Kandzari dijo estar “menos seguro de la sugerencia de que los stents liberadores de everolimus tengan un índice de trombosis del stent más bajo que los SMD, ya que esta observación podría estar ‘condicionada’ por variables tales como la evolución de la técnica (comparado con ensayos más históricos que incorporan SMD) y la práctica (de terapia antiplaquetaria doble.” También dijo que la ventaja de los SLE de cromo-cobalto “no parece ser única” entre los SLF, con el Endeavor índices más bajos de trombosis del stent que el SMD a los 5 años en otros estudios.

Tampoco el meta análisis “incluye la duración de seguimiento más largo de un ensayo. En muchos ejemplos recientes, gracias al seguimiento a largo plazo se han visto diferencias, sobre todo en la trombosis del stent,” dijo el Dr. Kandzari. “Por ejemplo, en el SCAAR se observó  mucha más trombosis del stent con el Cypher, a los 3 años, que con el Endeavor. Asimismo, se identificaron diferencias importantes en la trombosis muy tardía del stent y en la muerte cardíaca/IM durante los 5 años que duró el seguimiento del ensayo ENDEAVOR IV. Datos que no estuvieron representados en este análisis.”

Tanto el Dr. Kandzari como el editorial predicen que no es muy probable que se lleve a cabo un ensayo controlado y aleatorizado para comparar los SLE de cromo-cobalto com los SMD. “La única posible, aunque poco probable, excepción sería en STEMI, dado que sigue existiendo cierta idea de equiponderación para esta indicación dentro de la comunidad intervencionista,” dijo, citando una indicación también propuesta por los autores del estudio. “En cambio, es más probable que toda la atención se centre en analizar las duraciones más cortas de la terapia antiplaquetaria doble, de hecho creo que estos datos, sumados a otros tanto estudios observacionales con SMD y duraciones variables de la terapia antiplaquetaria doble, avalan dicho estudio.”

Nota Informativa: El Dr. Stone es profesor universitario de Fundación para la Invesytigación Cardiovascular (CRF), propietaria de TCTMD, que también dirige. CRF también ha financiado esta investigación.

Fuentes:

1. Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Della Riva D, et al. Stent thrombosis with drug-eluting and bare-metal stents: Evidence from a comprehensive network meta-analysis. Lancet. 2012;Epub ahead of print.
2. Ormiston JA, Webster MWI. Stent thrombosis: Has the firestorm been extinguished? Lancet. 2012;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Stone dijo haber sido asesor, recibido honorarios y tener participaciones accionariales y opciones sobre acciones de diferentes compañías farmacéuticas y fabricantes de dispositivos.
• El Dr. Ormiston dijo haber pertenecido a las juntas asesoras y haber recibido honorarios Abbott Vascular y Boston Scientific y haber recibido financiación para su investigación de Abbott Vascular, Atrium Medical, Boston Scientific, Elixir Medical, Maya Medical y Micell Technologies.
• El Dr. Webster dijo haber recibido financiación para su investigación de Abbott Vascular, Atrium Medical, Boston Scientific, Elixir Medical, Maya Medical y Micell Technologies.
• El Dr. Kandzari dijo haber recibido compensaciones económicas y honorarios en calidad de asesor y/o investigador de Abbott Vascular, Boston Scientific, Cordis, Covidien, Medtronic, Micell Technologies y Terumo Medical.

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