Mortalidad Intrahospitalaria Más Alta cuando se Liberan IABP durante la Realización de PCI

Hay nuevos datos que asocian las bombas de balón intra-aórtico (IABP) a peores resultados para pacientes sometidos a PCI (intervenciones coronarias percutáneas), en esta ocasión procedentes de un estudio japonés que tuvo en cuenta a pacientes tratados de intervenciones urgentes y electivas. El uso de los dispositivos del estudio se asoció a un aumento de la mortalidad intrahospitalaria.

Los hallazgos “sugieren que es hora e reconsiderar el uso apropiado del tratamiento con IABP, una intervención capaz de salvar vidas pero carísima y de alto riesgo para los pacientes,” aseguran el Dr. Shun Kohsaka, de la Universidad Keio (Tokyo, Japón) y sus colegas en una carta de investigación publicada en JAMA Internal Medicine.

Los investigadores examinaron los daos de un registro PCI multicentro (Base de Datos Cardiovascular Japonesa-Estudios Cardiovasculares Interhospitalarios Keio) de 13.253 pacientes tratados entre el 2 de septiembre de 2008 y el 19 de mayo de 2014, de indicaciones agudas y no agudas. Se realizaron, aproximadamente, el mismo número de intervenciones para los cuadros de STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) (23.9%) y NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST) o angina inestable (24.2%).

Se insertó un IABP en el 6.7% de los pacientes. El uso del dispositivo se asoció a un mayor índice de mortalidad intrahospitalaria antes de realizar los correspondientes ajustes (15.1% vs 0.9%), nexo que se mantuvo tras dar cuenta de las diferencias basales (CP-cociente de probabilidades ajustado 3.87; IC del 95% 2.71-5.52).

Esta relación fue consistente entre distintos subgrupos de pacientes que se creía tenían posibles indicaciones para poder emplear IABP, incluidos pacientes con cuadros de de shock cardiogénico, STEMI, una lesión localizada en el tronco principal izdo, pacientes clase III según la NYHA o síntomas más graves, angina inestable, enfermedad de tres vasos y NSTEMI. El CP aumentó cuanto más débiles eran las indicaciones para el uso de IABP, aseguran los autores.

Aunque limitados por el diseño observacional del estudio, el potencial para factores de confusión por factores no medidos y la falta de información sobre los motivos para insertar IABP, los resultados avalan los de un reciente meta-análisis en el que el uso de IABP se asoció a una mayor mortalidad en ciertos subgrupos de pacientes víctimas de IAM, aseguran Kohsaka y sus colegas.

Aumenta el Uso de Soporte Circulatorio Mecánico

En un comentario invitado, los Dres. Prakash Deedwania y Tushar Acharya, ambos de la Universidad de California San Francisco, señalan que el uso de dispositivos de soporte circulatorio mecánico (SCM) ha ido en aumento durante los últimos años, sobre todo, gracias a los nuevos dispositivos de asistencia ventricular percutánea (DAVP) como el Impella (Abiomed) y el TandemHeart (CardiacAssist). Aunque los estudios indican que el uso de IABP aumenta una velocidad mucho más lenta, o que incluso está en franco descenso, las IABPs siguen utilizándose mucho más que los DAVP.

“No obstante, la cada vez mayor implantación de IABP o DAVP no viene avalada por ninguna evidencia de beneficio clínico ni por las directrices profesionales,” advierten Deedwania y Acharya. En el ensayo IABP-SHOCK II, por ejemplo, el uso de IABP no logró mejorar la supervivencia de pacientes con cuadros de insuficiencia cardíaca o shock asociados a un IM. Y en el ensayo CRISP AMI, el tratamiento con IABP durante la realización de PCI primarias no redujo el tamaño del infarto ni mejoró los resultados clínicos en pacientes STEMI sin shock.

Los estudios iniciales sobre DAVP se han ido difuminando de igual modo. En un meta-análisis, los DAVP no lograron reducir la mortalidad a los 30 días de pacientes víctimas de shock cardiogénico tras sufrir un cuadro de IAM comparados con las IABP y además se asociaron a un mayor riesgo hemorrágico. En el ensayo PROTECT II, Impella 2.5 no mejoró los resultados a 30 días frente al tratamiento con IABP en pacientes de alto riesgo sometidos a PCI.

Los médicos, no obstante, quizá se muestren algo reacios a dejar de usar dispositivos de SCM a pesar de la falta de evidencias, aseguran Deedwania y Acharya, incluida la creencia de que podrían ser igual de útiles que el tratamiento de salvamento en pacientes víctimas de shock cardiogénico complicado con un IM, que presentan un índice de mortalidad del 50%, posibles “incentivos económicos mal alineados” así como la presencia de “rutinas establecidas de protocolos de tratamiento, con sesgo de comisión que tiende hacia la acción más que a la inacción.”

En base a toda esta acumulación de estudios, “el uso de estos caros e invasivos dispositivos de soporte circulatorio mecánico debería de valorarse de forma crítica y limitada por los importantes índices de complicaciones asociados a su uso así como por la falta de evidencias que confirmen beneficio alguno derivado de su uso,” concluyen. “En el uso de IABP y DAVP, parece apropiado concluir que quizá menos es más.”

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Fuentes:
1. Inohara T, Miyata H, Ueda I, et al. Use of intra-aortic balloon pump in a Japanese multicenter percutaneous coronary intervention registry. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.
2. Deedwania P, Acharya T. Is increased use of mechanical circulatory support devices justified? A cause for concern [invited commentary]. JAMA Intern Med. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por la Sociedad japonesa para la Promoción de Becas Científicas en aras de la Investigación Científica y por la Fundación de Investigación Sanitaria Pfizer.
• Acharya, Deedwania y Kohsaka no declararon conflicto de interés alguno.

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