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La supervivencia a largo plazo tras el cierre transcatéter de los defectos septales auriculares (DSA) tipo ostium secundum es similar a la que se alcanza tras el cierre quirúrgico de dichos DSA, si bien la 1ª modalidad de cierre es más propensa a precisar reintervenciones, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 17 de abril de 2013, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.

Investigadores dirigidos por la Dra. Ariane J. Marelli, del Centro de Salud Universitario McGill (Montreal, Canadá), analizaron retrospectivaente los retrospectivamente los resultados de 718 pacientes adultos sometidos al cierre del DSA mediante cirugía (n = 383) o técnicas transcatéter (empezando en 1998; n = 335) en Québec (Canadá), entre 1988 y 2005; restulados extraídos de la base de datos de Cardiopatías Congénitas de Québec.

No se observa Diferencia alguna en la Mortalidad

Al cabo de 30 días y 5 años, no se observó diferencia alguna en los índices de mortalidad entre ambas intervenciones, si bien al cabo de 1 año la tendencia que se observó se inclinó hacia una menor mortalidad con el cierre transcatéter (tabla 1).

Tabla 1. Mortalidad: Cierre Quirúrgico frente a Transcatéter de los DSA

En un análisis Cox, el riesgo de mortalidad con el cierre transcatéter (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.278; IC del 95% 0.095-0.810) se mantuvo inalterado cuando se ajustó pore dad (CRI 0.190) o antecedentes de hipertensión pulmonar (CRI 0.293). Cuando los pacientes que se sometieron al cierre en la era pretranscatéter fueron excluidos, se observó una cierta tendencia hacia una menor mortalidad en el grupo transcatéter (CRI 0.283; IC del 95% 0.079-1.015; P = 0.053).

Un año después del cierre, no se observó diferencia alguna entre el grupo quirúrgico y el grupo transcatéter en lo que a los índices de insuficiencia cardíaca congestive (ICC) de nueva aparición o de ACV/AIT se refiere. En términos del uso de los recursos de atención sanitaria, los pacientes transcatéter hacían menos visitas ambulatorias a su médico, pasaban menos días en cuidados intensivos y tenían un número similar de visitas a urgencias. Sin embargo, los pacientes transcatéter tuvieron que someterse a ecocardiogramas con más frecuencia (tabla 2).

Tabla 2. Resultados y Uso de la Atención Sanitaria al cabo de 1 Año

Según los autores, los datos del estudio “avalan la presente práctica de utilizar el cierre transcatéter siempre y cuando sea técnicamente viable.”

A lo largo del período de estudio, solo hubo 2 reintervenciones en el grupo quirúrgico: 1 intervención quirúrgica durante el 1^er día del postoperatorio y 1 intervención percutánea casi 13 años después de la intervención índice, lo cual arrojó un índice de reintervenciones a los 30 días cercano al 0.3%; índice que se mantuvo inalterado al cabo de 5 años.

En cambio, los índices de reintervención del grupo transcatéter fueron del 1.8% tras 30 días (P = 0.053 frente a cirugía), del 4.6% tras 1 año (P < 0.0001) y del 7.9% tras 5 años (P = 0.0038). Diecisiete de los 18 pacientes transcatéter que precisaron reintervención (94%) fueron sometidos a cirugía, no registrándose ninguna muerte perioperatoria. El análisis se limitó a aquellos pacientes que se sometieron al cierre transcatéter más adelante en el período del estudio, cuando los operadores estaban más experimentados, lo que reveló una cierta tendencia hacia un menor índice de reintervenciones, aseguran los investigadores.

Advierten que los casos de cierres transcatéter fallidos podrían deberse a problemas con la posición o estabilidad del dispositivo, que precisa del cierre quirúrgico voluntario más adelante en el tiempo. O a que un paciente experimentase una complicación tal como la embolización del dispositivo, que requiriese reintervención urgente. En cualquier caso, la Dra. Marelli y sus colegas aseguran que la mayoría de reintervenciones ocurren durante el primer año, tras el cual, el índice es bajo y comparable al del cierre quirúrgico. Advierten que este hallazgo avala las recomendaciones hechas por el Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón en 2008 de que los pacientes transcatéter deberían de someterse, regularmente, a un seguimiento ecocardiográfico durante el primer año tras la implantación del dispositivo aunque solo periódicamente, a partir de entonces.

El Alto Índice de Reintervenciones Transcatéter es Cuestionable

El Dr. Ziyad M. Hijazi, del Centro Médico Universitario Rush (Chicago, IL), dijo que el índice significativamente más alto de reintervenciones con el cierre transcatéter es toda una sorpresa. “Es algo que yo, todavía, no he visto,” dijo a TCTMD en una entrevista telefónica. “En los casos que yo he visto, la reintervención tras el cierre del dispositivo es algo muy raro.”

Esta discrepancia pone de manifiesto un importante contratiempo del estudio, asfirmó el Dr. Hijazi. Debido al uso de datos administrativos, se desconoce cuáles son las razones para la reintervención quirúrgica. La reintervención podría no tener nada que ver con el cierre de los DSA ni con que un paciente tuviera un shunt residual, sugirió. “No obstante, hoy podemos cerrar un shunt residual con un 2º dispositivo,” dijo. “De hecho, en 15 años, creo que solo he derivado a un paciente a cirugía.”

El Dr. Hijazi advirtió que el estudio compara una técnica percutánea relativamente nueva, llevada a cabo por operadores, con un rango de experiencia, con una intervención quirúrgica que tiene 50 años de historia y que, probablemente, la llevaron a cabo por cirujanos altamente cualificados.

En cualquier caso, dijo que la tendencia observada hacia una menor mortalidad con el abordaje transcatéter el primer año después del cierre de los DSA son “noticias alentadoras.” Además, los índices similares de ICC y ACV/AIT indican que el cierre transcatéter es “igual de efectivo que el cierre quirúrgico, que ha sido el estándar de referencia,” añadió.

El Dr. Hijazi cuestionó si era apropiado llamar a la mortalidad a los 5 años, mortalidad ‘a largo plazo,’ y añadió, “Me gustaría ver un seguimiento a 10, 15 o 20 años. No obstante, es tranquilizador que el cierre del dispositivo sea igual de seguro que la cirugía.”

Secundó la recomendación de los autores de usar el cierre transcatéter de los DSA siempre y cuando sea posible y añadió. “En manos experimentadas, el cierre del dispositivo es más seguro y acarrea menos complicaciones,” concluyó. “Es un tratamiento a elegir.”

Detalles del Estudio

Los pacientes transcatéter eran más mayores y tenían más comorbilidades, salvo hipertensión pulmonar, más frecuente en el grupo quirúrgico. El seguimiento medio fue de 10 años para los pacientes quirúrgicos y de 3 años para los pacientes transcatéter (P < 0.001).

Declaraciones:

• La Dra. Marelli no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Hijazi dijo haber sido consultor de Occlutech.

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