Muchos Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Mejoran su Calidad de Vida Post-TAVR a pesar de la Alta Mortalidad descrita
Los pacientes con una fracción de eyección ventricular izda. (LVEF) deprimida que se someten a una TAVR (sustitución de la válvula mediante técnicas transcatéter) suelen tener buenos resultados hemodinámicos y obtener beneficios funcionales, aunque suelen tener una mayor mortalidad precoz que aquellos que no padecen insuficiencia cardíaca, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 17 de diciembre de 2014, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.
El Mensaje Muchos pacientes con una LVEF baja se benefician, notablemente de una intervención TAVR, aunque es más importante identificar cuándo el riesgo de mortalidad es prohibitivo según el Dr. Josep Rodés-Cabau. |
Aunque los hallazgos generales son esperanzadores, una tarea para el futuro será identificar al subgrupo de pacientes en quienes el riesgo de mortalidad es tan alto que no deberían de ser candidatos para someterse a dicha intervención, según dijo el Dr. Josep Rodés-Cabau, del Instituto del Pulmón y Corazón de Quebec (Ciudad de Quebec, Canadá), a TCTMD en entrevista telefónica.
Para el estudio, investigadores dirigidos por el Dr. Ulrich Schaefer, del Centro Universitario del Corazón Eppendorf (Hamburgo, Alemania), analizaron los datos de 1.432 pacientes consecutivos con estenosis aórtica severa sometidos a TAVR entre 2009 y 2010 e inscritos en el Registro alemán de Intervenciones de la Válvula Aórtica mediante Técnicas Transcatéter. La cohorte fue dividida en pacientes cuya LVEF ≤ 30% (n = 169) y en aquellos cuya > 30% (n = 1.263).
A la mayoría de pacientes se les implantó mediante abordaje transfemoral la bioprótesis CoreValve (Medtronic). Las puntuaciones obtenidas tanto en la escala logística EuroSCORE como la prevalencia de shock cardiogénico preoperatorio fueron casi el doble de altas en pacientes con una LVEF deprimida que en aquellos sin dicha depresión de la LVEF (ambos P < .0001). Además, los pacientes con una LVEF baja fueron más propensos a ser pacientes pertenecientes a peores clases de riesgo quirúrgico tanto según la NYHA como la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ambos P < .0001).
Parecido Éxito Hemodinámico
El índice quirúrgico total fue alto (del 96% para los dos grupos) y el índice de complicaciones operatorias severas bajo y parecido entre uno y otro brazo del estudio. Sin embargo, las complicaciones vasculares fueron relativamente frecuentes, sobreviniendo en uno de cada cinco pacientes.
El gradiente medio post-TAVR fue, comparablemente, bajo tanto en el grupo con una LVEF baja (6.0 ± 7.1 mm Hg) como en el grupo con una LVEF normal (5.9 ± 6.9 mm Hg; P = .75), si bien la incidencia de regurgitación moderada de carácter severo fue casi el doble de alta en pacientes cuya función ventricular estaba deprimida a nivel basal (del 23.2% frente al 12.3%; P < .0001).
Además, a los pacientes cuya LVEF era más baja les iba peor, postoperatoriamente, arrojando una incidencia de más del doble de síndrome de bajo gasto cardíaco que sus homólogos cuya LVEF era más alta (P < .01). La necesidad de reanimación (P < .05), insuficiencia renal aguda que precisara hemodiálisis (P < .05), y la implantación de un DCI (P < .0001) también fueron mayores.
En el grupo con LVEF baja, la mortalidad a 30 días fue casidel doble que la de pacientes cuya LVEF era normal, así como los índices de mortalidad/IM y ACV. El patrón de peores resultados con una LVEF baja se mantuvo al cabo de un año (tabla 1).
Tabla 1. Resultados TAVR Estratificados según LVEF Basal
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≤ 30%
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> 30% |
Valor P |
Mortalidad 30 Días 1 Año |
14.2% 33.7% |
7.3% 18.1% |
< .0001 < .001 |
Mortalidad e IM 30 Días 1 Año |
16.6% 36.1% |
8.4% 21.3% |
< .001 < .001 |
Mortalidad, IM y ACV 30 Días 1 Año |
16.6% 36.7% |
8.1% 22.4% |
< .001 < .01 |
El estado funcional post-TAVR mejoró en los dos grupos. A los 30 días, la proporción de pacientes con LVEF baja clase I o II según la NYHA pasó del 80% al 10% a nivel basal. Además, la distribución de pacientes en las clases NYHA fue similar en uno y otro grupo, no observándose diferencia alguna en las hospitalizaciones. Las mejoras experimentadas en la calidad de vida con respecto a los valores basales según el cuestionario EQ-5D fueron mayores en pacientes con LVEF más bajas que en LVEF más altas (0.19 ± 0.3 frente a 0.05 ± 0.3; P < .01). Al contrario que ocurrió a nivel basal, la valoración personal del estado de salud ahora sí fue similar en los dos grupos (P = .95) y eso que casi el 84% de los dos grupos eran pacientes con algún nivel de dependencia.
La distribución en clase NYHA siguió siendo parecida para los grupos LVEF al cabo de 1 año, si bien la mejora experimentada en el cuestionario EQ-5D se mantuvo mucho más alta en el brazo con LVEF baja que en el brazo con LVEF más alta (0.22 ± 0.34 frente a 0.05 ± 0.3; P < .01).
Según el análisis multivariable, los predictores independientes de la mortalidad a 1 año entre los pacientes con una LVEF baja fueron el sexo masculino, la severidad basal de la regurgitación mitral y los IM o ACV perioperatorios
La Mortalidad Más Alta es Reflejo de Pacientes Más Enfermos
Según los autores, los datos revelan que la TAVR es tanto viable como segura en pacientes con LVEF deprimida.
Sugieren que la mortalidad más alta de este grupo podría deberse al hecho de que los pacientes con una LVEF baja:
Estaban más enfermos tal y como indicó una escala logística EuroSCORE más alta y una mayor probabilidad de estar encamados así como de tener antecedentes de haber sido sometidos a una valvuloplastia aórtica con balón.
Se sometían, con mayor frecuencia, a una TAVR de emergencia, arrojando una prevalencia mucho más alta de shock cardiogénico y estenosis aórtica de flujo bajo/gradiente bajo, sugestivo de una mala reserva contráctil.
No obstante, aseguran los investigadores, los pacientes con LVEF baja y una peor movilidad, estado de salud general y autonomía basales se beneficiaron más que aquellos cuya LVEF era normal.
Además, el Dr. Schaefer y sus colegas aseguran que varios estudios han confirmado mayores mejoras de la LVEF con TAVR que con cirugía, lo cual se asoció a lesiones miocárdicas que pueden acarrear una pérdida adicional de la función contráctil.
¿Cuándo es el Riesgo Alto Prohibitivo?
El alto índice de mortalidad precoz en el grupo con LVEF baja fue sorprendente, dijo el Dr. Rodés-Cabau, “pero así sucede con estos pacientes.” Añadió que aunque los investigadores no exploraron este nexo, una menor LVEF suele acompañarse de regurgitación mitral funcional e hipertensión pulmonar, lo cual, a su vez, exacerba el riesgo de mortalidad.
Dijo que otros investigadores están echando mano de los datos basales y ecocardiográficos de un registro multicentro para intentar definir mejor qué pacientes con LVEF baja son los que más riesgo corren. “Otros estudios han revelado que una notable proporción de estos pacientes aumentará su fracción de eyección aunque muchos no lo harán,” dijo. “¿Existe algún grupo de riesgo prohibitivo que no deberíamos tratar? Esto es en lo que tendremos que trabajar en un futuro próximo.”
El flujo bajo en presencia de un gradiente bajo, habitual en pacientes con estenosis aórtica acompañada de insuficiencia cardíaca, podría, incluso, ser un predictor de la mortalidad más importante que la LVEF, advirtió el Dr. Rodés-Cabau.
En pacientes con LVEF deprimida acompañada de síndrome de bajo gasto cardíaco post-TAVR, sugirió que minimizar el número de pasos operatorios podría reducir no solo esa complicación sino, quizá también, la mortalidad.
Lograr buenos resultados hemodinámicos y evitar las fugas paravalvulares residuales es crucial en este grupo de alto riesgo, manifestó el Dr. Rodés-Cabau. Los pacientes débiles a nivel hemodinámico, sobre todo aquellos que son más mayores o no tienen reserva contráctil tienen poco margen de seguridad durante durante el manejo de las complicaciones, dijo.
Por otro lado, cuando estos pacientes responden bien a la TAVR y su fracción de eyección aumenta, “mejoran muchísimo,” dijio el Dr. Rodés-Cabau said, y este estudio pone de relieve que muchos pacientes a quienes anteriormente se les había negado la cirugía podrían, ahora, ser tratados mediante una TVAR
“Esperemos que en el futuro veamos candidatos TAVR con LVEF bajas ya que serán derivados antes,” concluyó.
Fuente:
Schaefer U, Zahn R, Abdel-Wahab M, et al. Comparison of outcomes of patients with left ventricular ejection fractions ≤ 30% versus > 30% having transcatheter aortic valve implantation (from the German Transcatheter Aortic Valve Interventions-Registry). Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Schaefer no declaró conflicto de interés alguno
- El Dr. Rodés-Cabau dijo haber recibido subvenciones para su investigación de Edwards Lifesciences y St. Jude Medical.
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