Muchos Pacientes sin Recursos Dejan de Tomar Clopidogrel Post-PCI

Una tercera parte de los pacientes sin recursos no siguen el tratamiento con clopidogrel un año después de recibir un SLF (stent liberador de fármacos) a pesar de que el fármaco se facilitó a coste nominal, tal y como sugiere un estudio realizado dentro de un único sistema de salud.

Hemos de seguir investigando para intentar mejor por qué los pacientes no se adhieren a los tratamientos prescritos y desarrollar nuevas estrategias encaminadas a combatir este problema, tal y como aseguran el Dr. Sandeep Das, de la Facultad de Medicina de la Universidad del suroeste de Texas (Dallas, Texa) y sus colegas en un estudio publicado en Internet esta semana en el American Journal of Cardiology.

Estudios anteriores que han analizado la cuestión de la adherencia al tratamiento con clopidogrel se han visto limitados por un corto seguimiento así como por el uso de datos facilitados por los propios pacientes, según los investigadores. Además, ningún estudio anterior se ha centrado en “las personas sin recursos que viven en las ciudades y que podrían enfrentarse a retos especiales a la hora de adherirse a un plan de tratamiento,” aseguran.

Para analizar esta cuestión, Das y sus colegas evaluaron, retrospectivamente, los datos de re-surtido o recarga de clopidogrel en pacientes implantados con un SLF entre 2008 y 2011 en el sistema sanitario del Hospital Parkland de Dallas. Clopidogrel se proporcionó en el momento del alta hospitalaria a “coste nominal” tras el alta a través del programa de Salud Plus de Parkland, que ofrece asistencia costeada por los contribuyentes a personas sin recursos del Condado de Dallas.

El análisis incluyó a 369 pacientes (media de edad 55 años; el 34% mujeres) que fueron seguidos durante, al menos, un año de seguimiento y a quienes el médico no había recomendado interrumpir el tratamiento con clopidogrel, un cambio a un inhibidor distinto del receptor P2Y12, recepción de un seguro sanitario alternativo o prescripciones enviadas a una farmacia externa. La cohorte era multiétnica: el 39% hispanos, el 26% de raza blanca y el 26% de raza negra; el 26% dijo que español fue su idioma principal.

La indicación más habitual para realizar una PCI (intervención coronaria percutánea) fue la angina estable (53%), seguida de cuadros de NSTEMI (infarto de miocardio sin elevación del segmento ST/angina instable (39%) y STEMI (infarto de miocardio con elevación del segmento ST) (8%).

La No Adherencia al Tratamiento es algo Habitual

El tiempo medio transcurrido hasta el fracaso a la hora de obtener una recarga de clopidogrel tras permitir un período de gracia de 5 días (resultado primario) fue de 153 días. El fracaso acumulativo de alcanzar, al menos, una recarga fue del 23% para el primera recarga, del 52% a los 6 meses y del 68% al cabo de un año.

Analizando la proporción de días con cobertura sanitaria, solo el 21% de los pacientes tenían una cobertura del 100% al cabo de un año. Una tercera parte de los pacientes (34%) tenían una cobertura por debajo del 80%, el nivel considerado no adherente al tratamiento.

Comparados con los pacientes adherentes, aquellos con una cobertura por debajo del 80% solían ser de raza negra, el inglés era su lengua escogida, presentaban insuficiencia cardíaca comórbida, tenían una fracción de eyección por debajo del 40%, EAC (enfermedad arterial coronaria) y antecedentes de tabaquismo. No hubo, no obstante, ningún predictor independiente de no adherencia tras los ajustes multivariados.

Si No es el Coste, ¿Entonces Qué?

El coste suele esgrimirse como la causa de una mala adherencia a los regímenes de medicación, pero lo cierto es que no parece que fue una causa contribuyente en el presente estudio ya que la provisión de clopidogrel fue a coste cero o a un coste muy bajo. Das y sus colegas advierten que esto coincide con los hallazgos del estudio MI-FREEE, en el que la eliminación de los copagos para tratamientos recomendados, incluidas estatinas, beta-bloqueadores, inhibidores de la ECA y bloqueadores del receptor de angiotensina, tuvo, solo, un efecto modesto en la adherencia de los pacientes dados de alta tras sufrir un IM.

La adherencia al clopidogrel que no se ofreció gratuitamente en el ensayo MI-FREE se estimó en torno al 69%-71%, similar a los índices de adherencia al clopidogrel descritos en nuestro estudio,” aseguran los autores. “Estos datos contradicen la idea de que los costes altos de un fármaco son el obstáculo más importante para la adherencia al mismo, ya que aunque la carga económica que suponen los costes de un fármaco probablemente sea un factor contribuyente a la no adherencia hay, también, otros factores importantes adicionales que tendremos que entender y gestionar mejor.”

Aseguran que estos hallazgos coinciden con investigaciones anteriores que revelan que tanto los obstáculos económicos como culturales influyen en la adherencia y sugieren que tener poca cultura sobre temas de salud sumado a una “comunicación insuficiente e ineficaz fuera del marco de entendimiento del propio paciente” también juegan un papel importante.

El Dr. Eric Peterson, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), estuvo totalmente de acuerdo, en entrevista concedida a TCTMD. Adherirse a un cambio de conducta, como por ejemplo tomar una medicación a diario, es difícil para todos y “parte de esto es la educación que damos a nuestros pacientes,” dijo.

“¿Cuánta información les damos sobre los posibles riesgos y beneficios de tomar un determinado fármaco, en este caso, uno capaz de prevenir la trombosis del stent y los ataques al corazón? No hacemos lo suficiente,” dijo.

Planteó el problema de la responsabilidad compartida en lo que respecta a un paciente que toma sus fármacos recetados.

“¿Y si yo fuera culpable, al menos en parte, de que mis pacientes se toman, o no, su medicación a largo plazo? Y en ese sentido, cuando más formados estaban mis pacientes, cuantos más sistemas de apoyo les daba para que pudieran tomar su medicación de forma consistente, mejor era su adherencia a la medicación y, en última instancia, mejor mi rendimiento,” dijo Peterson. “¿Y si viviésemos en un sistema como éste?”

Estudios como éste, concluyó, “refuerzan la necesidad de trabajar más y mejor a fin de operar un cambio en nuestros pacientes.”

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Fuente:
Khalili H, Singh R, Wood M, et al. Premature clopidogrel discontinuation after drug-eluting stent placement in a large urban safety-net hospital. Am J Cardiol. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Das no hizo declaración alguna sobre posibles conflictos de interés.
• Peterson no declaró conflicto de interés alguno.

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