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Las mujeres y los hombres con diabetes tipo 2 y una cardiopatía tienen similares resultados cardiovasculares a largo plazo cuando reciben tratamiento médico intensivo con independencia de si éste está complementado con revascularización. No obstante, las mujeres tienen una peor calidad de vida, angina persistente y un estado funcional más bajo, según un subestudio del ensayo BARI 2D que se publicará en Internet, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

En el BARI 2D, 2.368 pacientes con diabetes tipo 2 y cardiopatía estable fueron aleatorizados a recibir tratamiento médico intensivo con o sin una rápida revascularización y a recibir sensitización a la insulina o terapia de provisión de insulina. A los 5 años, los índices del resultado primario de muerte por todas las causas así como los MACE fueron similares entre ambos brazos para ambas estrategias de revascularización.

Para el subestudio, investigadores dirigidos por la Dra. Jacqueline E. Tamis-Holland, del Centro Hospitalario Luke’s-Roosevelt (Nueva York, NY), comparó los resultados de mujeres (n = 702) frente a hombres (n = 1.666).

A los 5 años, los índices Kaplan-Meier del punto final primario, el compuesto de muerte, IM y ACV y la subsiguiente revascularización, fueron similares entre ambos sexos. Las mujeres eran más propensas a desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva, aunque tras ajustar por las variables basales, dicha diferencia desapareció (cociente de riesgos instantáneos-CRI 1.19; IC del 99% 0.87-1.63; P = 0.15; table 1).

Tabla 1. Resultados Acumulativos a los 5 Años

Las mujeres, sin embargo, eran más propensas que los hombres a referir angina, un hallazgo que se mantuvo incluso después de ajustar por el estado basal y otros factores de confusión (cociente de probabilidades-CP ajustado 1.51; IC del 99% 1.21-1.89; P  < 0.0001). Las mujeres también tuvieron puntuaciones más bajas en el Índice del Estado de Actividad de Duke tras el ajuste (DASI; coeficiente beta ajustado -1.58; IC del 99% -2.84 to -0.32; P < 0.01). Entre tanto, no hubo diferencia alguna en el estado de salud facilitado por los propios pacientes (coeficiente beta ajustado 0.32; IC del 99% -2.4 to 1.7; P = 0.70).

En su mayor parte, ambos sexos recibieron la misma medicación (incluidos tratamientos antiplaquetarios, estatinas, inhibidores de la ECA o ARB, beta bloqueadores o bloqueadores del canal de calcio) y consejos para la gestión de los hábitos de vida. No obstante, buena parte de las mujeres recibieron tratamiento con nitratos sublinguales y diuréticos.

Los autores señalan que el funcionamiento físico puede verse influido por muchos factores psicosociales y que las mujeres con enfermedad arterial periférica (EAC) tienen más depression y menos apoyo social que los hombres. Así, aseguran, “un abordaje más agresivo para la valoración y manejo de las barreras físicas y psicosociales en pacientes con EAC (incluida la derivación a programas estructurados de rehabilitación cardíaca, el cribado y tratamiento de la depression así como programas diseñados para ayudar en el soporte social) podrían contribuir a mejorar el estado funcional de las mujeres.”

Importantes Diferencias Basales

Las cohortes de hombres y mujeres variaron en lo que a las variables demográficas y clínicas basales hace referencia.

Comparadas con los hombres, las mujeres tenían diabetes de más larga evolución así como una mayor prevalencia de hipertensión. Además, tenían IMC medios más altos y eran menos propensas a tener niveles de LBD <100 mg/dL o un nivel de hemoglobina A1c <7.0%. Además, un mayor porcentaje de mujeres padecía angina inestable o equivalentes anginosos.

Por otro lado, angiográficamente, la EAC de las mujeres era menos severa con menos lesiones importantes y oclusiones totales, un índice de riesgo miocárdico medio más bajo, menos enfermedad multiregional y menos disfunción ventricular (todo P < 0.01).

Resulta interesante que las mujeres tenían más angina basal que los hombres a pesar de tener enfermedad menos extensiva según la angiografía, aseguran los autores, posiblemente atribuible a la disfunción endotelial, lo cual podría causar Síndrome X, advierten, “que se define como una angina típica en el marco de angiogramas coronarios normales…lo cual es más frecuente entre las mujeres.”

Las Mujeres están en Desventaja desde el Principio

“Es bueno saber que los puntos finales objetivos fueron similares entre hombres y mujeres,” dijo el Dr. Om P. Ganda, del Centro de Diabetes Joslin (Boston, MA), a TCTMD en entrevista telefónica. Con respecto a la peor calidad de vida de las mujeres, sugirió que la presentación tardía de la EAC por síntomas inespecíficos y diferencias en las características basales probablemente fuera responsable.

“Me sorprendió el hecho de que muchas menos mujeres lograron un buen control de la diabetes,” tal y como evidenció el fracaso en la consecución de objetivos para colesterol LBD y la hemoglobina A1c,” dijo el Dr. Ganda. Una apropiada prescripción médica no basta, subrayó; debe ir acompañada de formación y asistencia para superar las barreras a la adherencias.

La menor función física de las mujeres se debe, en parte, a la persistencia de la angina, dijo el Dr. Ganda. Aunque las mujeres presentan menos lesiones, estas suelen ser más extensas y difusas, lo que resulta en una intolerancia por esfuerzo, advirtió. Además, los estudios han confirmado que las mujeres obesas suelen desarrollar disfunción miocárdica no explicada por los bloqueos de la arteria coronaria, añadió.

El Dr. Ganda coincidió con los autores del estudio de que vendría bien un mayor cribado de mujeres para descartar depresión y desventajas psicosociales. Otro cambio clínico que podría beneficiar a las mujeres, sugirió, sería optar por la CABG en casos de enfermedad multivaso si la revascularización está justificada, tal y como sugieren datos recientes de ensayos como el FREEDOM (Farkouh ME, et al. N Engl J Med. 2012;367:2375-2384). En el presente estudio, concluyó, 2/3 partes de las mujeres con ese patrón de enfermedad que se sometieron a revascularización recibieron PCI.

 

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Fuente:
Tamis-Holland JE, Lu J, Korytkowski M, et al. Sex differences in presentation and outcome among patients with type 2 diabetes and coronary artery disease treated with contemporary medical therapy with or without prompt revascularization: A report from BARI 2D. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El BARI 2D está financiado por el Instituto Nacional de la Diabetes y Enfermedades Renales y Digestivas y por el Instituto Nacional norteamericano del Corazón, del Pulmón y la Sangre con importante financiación suplementaria de GlaxoSmithKline.

• Los Dres. Tamis-Holland y Ganda no declararon conflicto de interés alguno.

 

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