MUSTELA Publicado: La Trombectomía arroja Resultados Contradictorios
Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)
En pacientes con una alta carga de trombos que se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI), el uso de la trombectomía ayuda a resolver la elevación del segmento ST y a mejorar la reperfusión, si bien no reduce el tamaño del infarto ni arroja beneficio clínco alguno a largo plazo, según un estudio publicado en el número de diciembre de 2012 de JACC: Cardiovascular Interventions.
Los datos del ensayo MUSTELA (Trombectomía Multidispositivo contra Infartos Agudos de Miocardio con Elevación del Segmento ST) se presentaron, por primera vez, en el simposio científico annual de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en noviembre de 2011 en San Francisco (California).
Para el estudio multicentre, investigadores dirigidos por el Dr. Marco De Carlo, de la Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (Pisa, Italia), aleatorizaron a 208 pacientes STEMI a someterse a una PCI con (n = 104) o sin (n = 104) trombectomía adyuvante. La trombectomía se realizó manual (Export AP; Medtronic CardioVascular, Santa Rosa, CA; n = 50) o reolíticamente (AngioJet Ultra; Possis Medical, Minneapolis, MN; n = 54).
No hubo ninguna complicación secundaria a la trombectomía. La intervención se asoció a una mayor probabilidad de resolución de la elevación completa del segmento ST, el punto final primario, así como a un grado de blush miocárdico = 3. También se observó una cierta tendencia hacia un flujo TIMI grado 3 con la trombectomía (tabla 1).
Tabla 1. Resultados Quirúrgicos
|
Trombectomía |
Sin Trombectomía |
Valor P |
Resolución TS > 70% |
57.4% |
37.3% |
0.004 |
Grado Final de Blush Miocárdico= 3 |
68.3% |
52.9% |
0.03 |
Flujo Final TIMI = 3 |
90.4% |
81.7% |
0.07 |
Abreviaturas: TS, trombosis del stent
A los 3 meses, las IRM mejoradas con gadolinio, realizadas en ¾ partes de ambos grupos, revelaron un tamaño y tramsmuralidad similares del infarto si bien una menor prevalencia de obstrucción microvascular y un mayor índice de cicatriz miocárdica inhomogénea (islas de un miocardio viable cubriendo > 5% de la cicatriz) en el brazo trombectomizado (tabla 2).
Tabla 2. Resultados de las IRM a los 3 Meses
|
Trombectomía |
Sin Trombectomía |
Valor P |
Tamaño del Infartoa |
20.4 ± 10.5% |
19.3 ± 10.6% |
0.54 |
Transmuralidadb |
11.9 ± 12.0% |
11.6 ± 12.7% |
0.92 |
Obstrucción Microvascular |
11.4% |
26.7% |
0.02 |
Cicatriz Inhomogénea |
35.4% |
2.7% |
< 0.0001 |
a Porcentaje de masa VI.
b Porcentaje de segmentos VI.
La fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF), el volumen diastólico final y el volumen de ACV fueron similares en uno y otro grupo.
En un subanálisis de la cohorte trombectomizada, la aspiración completa del trombo fue más común con catéteres reolíticos que con catéteres manuales (94.4% frente al 78.0%; P = 0.02). La diferencia no influyó en modo alguno en el punto final primario, si bien el uso del dispositivo reolítico se asoció a una tendencia hacia un menor tamaño del infarto a los 3 meses (17.5 ± 9.6% frente al 21.3 ± 11.3%; P = 0.10).
No obstante, al cabo de 1 año, fallecieron 5 pacientes del grupo trombectomizado por causas cardíacas: 2 por reinfarto y 1 por revascularización del vaso diana (RVD). En el grupo sometido a PCI, 4 pacientes fallecieron por causas cardíacas: 2 por IM recurrente y 1 por RVD. Por lo general no se observó diferencia alguna entre el grupo trombectomizado y el sometido a PCI en lo que a la ausencia de MACE (compuesto de muerte, reinfarto y RVD; 91.4 ± 2.8% y 90.2 ± 2.9% respectivamente; P = 0.97) se refiere.
Un mensaje Contradictorio
El Dr. Sanjit Jolly, de la McMaster University (Hamilton, Canadá), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica, “este es el mismo mensaje que ya hemos visto en otros ensayos más pequeños,” es decir, que la trombectomía no reduce el punto final indirecto de tamaño del infarto con independencia de cómo se mida éste. En cualquier caso otros indicadores indirectos fueron esperanzadores, advirtió, y el ensayo TAPAS de un único centro reveló beneficios clínicos.
Estos ensayos fueron pasos iniciales, pero es importante llevar la evidencia a otro nivel”, dijo el Dr. Jolly. “Por eso estamos llevando a cabo un ensayo aleatorizado a gran escala, el TOTAL, para ver si podemos reproducir los hallazgos confirmados de mejoras en los resultados clínicos objetivos.”
Tanto el ensayo TOTAL como el ensayo aleatorizado sueco TASTE, que inscribió a más de 5.000 pacientes, pretenden determinar si la trombectomía manual, como estrategia rutinaria, es capaz de mejorar los resultados, dijos, añadiendo que los resultados del TOTAL deberían de estar disponibles dentro de 6 meses-1 año.
¿Un Caso para la Trombectomía Reolítica?
En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. David Antoniucci, del Hospital Careggi de Florencia (Italia) sugirió que los datos más convincentes serán los que procedan de ensayos que no solo tengan puntos finales clínicos objetivos sino que también utilicen los mismos tipos de trombectomía, implantación de stents y farmacoterapia adyuvante en ambos brazos aleatorizados.
Este no fue el caso del TAPAS ni del MUSTELA, señaló. “En este último, se usaron 2 dispositivos distintos para la retirada de trombos de forma no aleatorizada, lo que favoreció al brazo de control, ya que la aspiración manual resulta completamente ineficaz en más del 30% de los casos y además, aunque efectiva en la recuperación de macro residuos, deja invariablemente una mayor cantidad de trombo residual tal y como reveló la tomografía de coherencia óptica (TCO).”
La trombectomía reolítica es más efectiva y predecible en la retirada de trombos tal y como revelan los ensayos JETSTENT y SMART, añadió. Además, según dijo el Dr. Antoniucci, en el presente estudio “el desequilibrio en el flujo TIMI basal entre los grupos favoreció al brazo de control ya que la intervención en una arteria ya abierta que presenta un flujo normal podría influir algo o nada en el salvamento miocárdico.”
No obstante, advirtió el Dr. Jolly, un reciente estudio de registro norteamericano reveló que < 1% de los pacientes víctimas de un STEMI recibieron trombectomía reolítica, sugestivo de que los médicos son reacios a usar un procedimiento con pocos datos de ensayo que avalen cierto beneficio clínico.
Al comentar que las actuales directrices sobre STEMI avalan la aspiración manual como una estrategia “razonable”, coincidió con los autores en que es más apropiada en pacientes con una mayor carga trombótica.
Detalles del Estudio
Las características clínicas basales fueron similares entre uno y otro grupo. En especial, el índice de STEMI de la pared anterior se equilibró gracias a la estratificación previa a la aleatorización. Solo el grupo sometido a PCI reveló una cierta tendencia hacia un menor tiempo dolor a balón (P = 0.07) siendo, a su vez, un grupo 4 veces más propenso a tener flujo TIMI grado 3 (16.3% frente 3.8%; P = 0.002).
Fuente:
De Carlo M, Aquaro GD, Palmieri C, et al. A prospective randomized trial of thrombectomy versus no thrombectomy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and thrombus-rich lesions: MUSTELA (MUltidevice thrombectomy in acute ST-Segment ELevation Acute myocardial infarction) trial. J Am Coll Cardiol Intv. 2012;5:1223-1230.
Declaraciones:
- Los Dres. De Carlo y Antoniucci no declararon conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. Jolly dijo haber recibido honorarios de Bristol-Meyers Squibb, GlaxoSmithKline, Medtronic y Sanofi-Aventis, así como de Bayer HealthCare Interventional.
Artículos Relacionados:
MUSTELA Publicado: La Trombectomía arroja Resultados Contradictorios
- Log in to post comments
Comments