No Administrar Aspirina Pre-PCI es Causa Habitual de Complicaciones
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Un gran número de pacientes no recibe aspirina antes de someterse a una intervención coronaria percutánea (PCI), según un extenso estudio de registro publicado en Internet el pasado 2 de octubre de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. Como la práctica lleva a un mayor riesgo de muerte y ACV intra hospitalarios, los esfuerzos encaminados a mejorar la calidad deberían de centrarse en optimizar el uso de la aspirina en este contexto, aseguran los investigadores.
Los hallazgos se hicieron públicos, en 2013, en las Sesiones anuales Científicas del Colegio Americano de Cardiología celebradas en San Franciso (California).
El Dr. Hitinder S. Gurm, de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), y sus colegas analizaron datos del registro del Consorcio Cardiovascular Blue Cross Blue Shield de Michigan (BMC2) de 65.175 pacientes PCI tratados en 42 hospitales de Michiga, entre 2010 y 2011.
Dentro de esa población, 4.640 pacientes (7.1%) no recibieron aspirina 24 horas antes de someterse a la PCI. Solo 495 pacientes (10.7%) de este grupo tenían una contraindicación documentada. Casi la mitad de los pacientes que no recibieron aspirina antes de someterse a la PCI (45.5%) empezaron a tomarla justo después de someterse a la intervención.
Índice Más Alto de Muerte y ACV Intra Hospitalarios Sin Aspirina
Los diagnósticos tras el debut del grupo que no recibió aspirina fueron NSTEMI/angina inestable (40.2%), EAC estable (31.2%) y STEMI (17.9%); Los pacientes restantes se sometieron a una PCI por otras indicaciones. Varias características basales variaron entre el grupo que recibió aspirina y el que no; por ejemplo, los pacientes que no recibieron aspirina solían ser varones, tener antecedente de hemorragias GI y debutar con cuadros de STEMI, en shock cardiogénico o tras parada cardíaca, comparados con los que no recibieron dicho fármaco. También solían ser menos hipertensos o tener antecedentes de PCI.
Los resultados intra hospitalarios incluidos la muerte y los ACV fueron peores en aquellos pacientes que no recibieron aspirina, si bien los índices de IM postoperatorios, CABG emergentes, nuevas PCI, en la misma lesión, así como las complicaciones vasculares no variaron (tabla 1).
Tabla 1. Resultados intra Hospitalarios No Ajustados
|
Con Aspirina |
Sin Aspirina |
Valor P |
Muerte |
3.9% |
1.2% |
< 0.001 |
Transfusión |
5.3% |
3.3% |
< 0.001 |
ACV |
0.5% |
0.2% |
0.02 |
NIC |
4.0% |
2.5% |
< 0.001 |
Nueva Disfunción Renal que precisó Dialisis |
0.5% |
0.2% |
0.0047 |
Cualquier CABG |
1.5% |
0.9% |
0.00044 |
CABG de Emergencia |
0.2% |
0.2% |
1.00 |
IM Postoperatorios |
0.7% |
0.5% |
0.18 |
Nueva PCI en la Lesión Diana |
0.5% |
0.6% |
0.41 |
Complicaciones Vasculares |
3.4% |
2.9% |
0.06 |
En en análisis por emparejamiento por puntuación de la propensión de 8.016 pacintes, la omisión en la administración de aspirina pre-PCI se asoció a un mayor riesgo de muerte (3.9% frente al 2.8%; cociente de probabilidades-CP 1.89; IC del 95% 1.32-2.71; P = 0.005) y ACV (0.5% frente al 0.1%; CP 4.24; IC del 95%, 1.49-12.11; P = 0.007). Las tendencias hacia un mayor riesgo de muerte cardiovascular y CABG fueron irrelevantes a nivel estadístico.
De replicarse, los resultados “justificarían intentos más centrados por optimizar el uso de aspirina y diseñar una estrategia para el manejo de pacientes con verdaderas contraindicaciones o intoleracias al tratamiento con aspirina, incluida la necesidad de una terapia de desensitización, la consideración de otras opciones para el tratamiento antiplaquetario doble o una posible revascularización quirúrgica, que no precisaría pretratamiento con aspirina,” concluyen los investigadores.
¿Aspirina para Todos?
El Dr. Gurm dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que esperaba que la falta de aspirina preoperatoria fuera un “problema muy raro”, dado que muy pocos pacientes sufren de alergias a la aspirina. “Pero lo que me sorprendió fue que el 7% de los pacientes no tomaran aspirina para la intervención,” dijo, advirtiendo que la mayoría no presentó verdaderas contraindicaciones.
Reconociendo la inherente incertidumbre del estudio observacional sobre si la relación entre la aspirina pre-PCI y los resultados es causal, el Dr. Gurm dijo, “no creo que nunca hagamos un estudio aleatorizado que valore esto. Así que creo que lo mejor que podemos hacer es preguntarnos qué puede hacerse para minimizar los riesgos. Como primer paso, hemos de ser conscientes de que estamos ante un problema habitual, mucho más de lo que muchos médicos creen.”
Asegurar que es imperativo que todos los pacientes tomen aspirina preoperatoria, advirtió. “En nuestro centro, lo hicimos parte del ‘tiempo de espera,’” explicó el Dr. Gurm. “Así que aunque un paciente llegue en parada cardíaca o shock, siempre confirmaremos si toma aspirina y, si no, por qué no la toma. Si no presentan una clara reacción anafiláctica ni nada por el estilo, les cargaremos en el laboratorio de cateterismo. La aspirina entra en funcionamiento muy rápidamente.”
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Neal S. Kleiman, del Centro Cardiovascular Methdista DeBakey (Houston, TX), dioj que el fenómeno observado de peores resultados sin aspirina preoperatoria “no es nada nuevo,” habiéndose descrito, por primera vez, en la década de 1980. Aún así, dijo, “creo que es importante ver que otros tratamientos modernos no han conseguido eliminar la necesidad de tomar aspirina.”
Los Datos del Ensayo WOEST Nos Hacen Reflexionar
“Pero aquí también tenemos el trasfondo de que hay mucha controversia en todo lo que rodea a la aspirina. En la actualidad, no está claramente indicada en prevención primaria y podría, ni siquiera, estarlo en prevención secundaria,” continuó el Dr. Kleiman. Dijo que recientes datos del ensayo WOEST, que revelan que los pacientes que se someten a una PCI y están a tratamiento con warfarina podría sufrir menos hemorragias y ningún riesgo añadido de episodios trombóticos cuando reciben, solo, clopidogrel, que cuando reciben terapia antiplaquetaria doble, le hacen ser, si cabe, más cauto y precavido.
En el presente estudio, Dr. Gurm y sus colegas subrayan que su estudio “es un recordatorio de que no debemos aplicar, libremente, los resultados del estudio WOEST en todos los pacientes que se someten a una PCI.”
Sobre si las preocupaciones sobre WOEST podrían influir en la práctica, advirtió el Dr. Gurm que “ninguna de estas cosas existen en una especie “de vacío”. Nos hace pensar y reflexionar…Hay muchas cosas que rodean toda esta cuestión y por eso creo que la gene es algo más cauta sobre a quién administrarle aspirina.”
De hecho, los intentos por mejorar la calidad podrían no estar justificados, dijo, dado que el número de episodios prevenidos sería pequeño aunque la aspirina se administrara a todos los pacientes sin contraindicaciones. “¿Merce la pena investigar en un esfuerzo de mejora de la calidad par pasar de una adherencia del 94.5% a una del 97%? Tendría que ser un tratamiento verdaderamente bueno para hacer eso,” subrayó.
El Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que el “análisis avala la actual práctica clínica sobre la administración de aspirina pre-CPI. Lo que no podemos saber de esta base de datos es con qué antelación hay que administrar la aspirina.”
Aunque las iniciativas de mejora de la calidad parecen garantizadas, dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail que “al final, las limitaciones de este tipo de análisis es que los efectos de los factores de confusión residuales no calibrados son difíciles de superar, a pesar de los importantes esfuerzos hechos por los autores para tener esto en cuenta.”
Fuente:
Kenaan M, Seth M, Aronow HD, et al. The clinical outcomes of percutaneous coronary intervention performed without pre-procedural aspirin. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El registro BMC2 está financiado por Blue Cross Blue Shield de Michigan.
- El Dr. Gurm dioj haber recibido financiación para su investigación de los institutos estatales sanitarios de EE.UU. y de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Sanitaria.
- Los Dres. Kleiman y Kirtane no declararon conflicto de interés alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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