No hay interacción entre el punto de acceso y los efectos del Cangrelor en pacientes con PCI

El Cangrelor reduce la ocurrencia de episodios isquémicos y no aumenta la ocurrencia de hemorragias severas comparado con clopidogrel, con independencia del punto de abordaje durante la realización de la PCI, según un subanálisis especificado previamente de CHAMPION PHOENIX publicado en Internet el pasado 23 de septiembre de 2015, antes de su impresión en la European Heart Journal.  Al utilizar cualquiera de los dos fármacos, las complicaciones hemorrágicas fueron menores con el abordaje radial que con el femoral.

"La combinación de cangrelor y abordaje radial parece ser una estrategia particularmente sugerente para minimizar la ocurrencia tanto de episodios isquémicos como hemorrágicos”, comentó el investigador del estudio, Dr. Deepak  L. Bhatt, del Hospital Brigham de Mujeres (Boston, Massachusetts), en una entrevista por correo electrónico con TCTMD.

Para el estudio doble ciego y de doble simulación CHAMPION PHOENIX,  investigadores encabezados por el Dr. Bhatt aleatorizaron a 11.145  pacientes sometidos a PCI urgente o voluntaria para que recibieran cangrelor (Kengreal; The Medicines Company) o clopidogrel. En total, 10.942 pacientes integraron la población con intención de tratarse modificada (mITT), por haber recibido el tratamiento del estudio y haber sido sometidos a una PCI. En comparación con clopidogrel, cangrelor redujo el índice de punto final primario de eficacia de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio (IM), revascularización provocada por isquemia, o trombosis del stent al cabo de 48 horas sin un aumento del punto final primario de seguridad para la ocurrencia de hemorragias severas definida en GUSTO.

En el análisis actual, el Dr. Bhatt y sus colegas analizaron los efectos potenciales del punto de acceso sobre el resultado dentro de la población mITT. La vía de acceso fue determinada por los investigadores del centro, siendo el 74% de los pacientes sometido a PCI femoral y el 26% a una PCI radial

Menos Episodios Isquémicos y un Riesgo Hemorrágico Similar

En el grupo femoral, los pacientes tratados con cangrelor tuvieron mayor prevalencia de enfermedad arterial periférica (EAP) y un índice más bajo de uso del inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa que los pacientes tratados con clopidogrel. En el grupo radial, los pacientes tratados con cangrelor tenían, de media, un menor peso.

Comparados con la cohorte femoral, los pacientes sometidos a abordaje radial eran más propensos a padecer de diabetes y a tener un antecedente de PCI, pero menos propensos a ser fumadores activos o a haber sufrido un IM o haberles sido implantado un bypass aortocoronario con injerto (CABG) en el pasado. En el momento de la PCI, los pacientes del grupo radial fueron menos propensos a que se les administrara aspirina, heparina de bajo peso molecular, o una dosis de carga de clopidogrel de 600 mg (vs. 300 mg) y más aptos a que se les administrara heparina no fraccionada. Los pacientes que recibieron tratamiento radial eran más propensos a que se les implantara un stent liberador de fármacos (SLF) que los pacientes tratados por vía femoral.

A las 48 horas, los pacientes corrían un menor riesgo del punto final primario con cangrelor que con clopidogrel independientemente de que la PCI se realizara mediante abordaje radial o femoral, aunque en el grupo radial ese beneficio solo fue una tendencia. Ninguno de los dos grupos fue más propenso a la ocurrencia de hemorragias severas según GUSTO al recibir el cangrelor (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a las 48 horas por fármaco antiplaquetario y punto de acceso

Al usar la definición más sensible de hemorragia grave de ACUITY, el riesgo aumentó con el cangrelor en comparación con el clopidogrel tanto en el grupo femoral (CP 1,69; IC del 95% 1,35-2,12) como en el grupo radial (CP 2,17; IC del 95%1,02-4,62), de nuevo no observándose interacción alguna entre el efecto del tratamiento y el punto de abordaje (P para la interacción =  54). También fue similar la probabilidad de una transfusión de sangre para el cangrelor y el clopidogrel al usar cualquiera de las dos vías de abordaje (P  para la interacción = 99).

Entre la PCI femoral y la PCI radial, no hubo disparidad en cuanto al punto final primario. La ocurrencia de hemorragias severas/moderadas según GUSTO fue del 0,5% en el grupo femoral y del 0,2% en el grupo radial (P  = 05). En un análisis multivariado, el riesgo de ocurrencia de hemorragias se mantuvo similar entre los 2 grupos, independientemente de que las hemorragias definieran como severas/moderadas según GUSTO o graves/leves según TIMI. Sin embargo, la ocurrencia de hemorragias graves/leves según ACUITY se redujo con el abordaje radial comparado con el abordaje femoral (CP ajustado 0,70; IC del 95% 0,59-0,83).

Además, hubo algunas señales de diferencias en la trombosis del stent entre las cohortes femoral y radial, apreciándose en esta última un aumento del riesgo entre los pacientes con clopidogrel (1,5%) en comparación con el cangrelor (0,8%; P  para la interacción = 09). De acuerdo con los investigadores, "la ausencia de beneficios con respecto a la trombosis del stent en la cohorte radial se debe a una baja frecuencia de episodios.

Apoyo para el abordaje radial

"Este estudio demuestra que en una población grande, diversa, internacional sometida a PCI, el abordaje radial se asoció a una menor ocurrencia de hemorragias que el abordaje femoral," comentó el Dr. Bhatt. "Por tanto, los buenos resultados del abordaje radial no se aprecian solo en los estudios aleatorizados de abordajes radiales vs a femorales con cirujanos radiales altamente experimentados".

El análisis también demuestra  "que los beneficios del cangrelor intravenoso sobre la carga de clopidogrel en el laboratorio de cateterismo están presentes independientemente de la vía de abordaje vascular, sin un mayor riesgo de transfusión, incluso en la PCI femoral," indicó el Dr. Bhatt.

En el artículo, los investigadores precisan que la ventaja que posee el cangrelor se podría "atenuar en el marco de un pretratamiento más prolongados con clopidogrel o mediante el uso de ticagrelor o prasugrel".

Aún así, el Dr. Sorin J. Brener, del hospital metodista de Nueva York (Nueva York, NY),  declaró a TCTMD en una entrevista telefónica que no hubo aleatorización por punto de acceso. "Obviamente, los pacientes se seleccionaron por una razón, bien por la habilidad del cirujano o por otra razón," comentó el Dr. Brener y agregó que, como tal, el estudio es más "descriptivo" que prescriptivo.

"Lo que sí demuestra claramente es el hecho de que muchos de los episodios hemorrágicos no se asocian al punto de acceso y, por tanto, si una terapia es mejor que la otra, entonces el descenso del riesgo sería similar —y es eso exactamente lo que vemos en este estudio”, dijo el Dr. Brener y agregó, “la principal lección que podemos extraer, es la falta de interacción”.

Cabe destacar que a pesar del "deseo evidente de presentar el abordaje radial como el preferido, el 75% de los pacientes en este estudio fueron sometidos a abordaje femoral," concluyó el Dr. Brener. "por tanto, al parecer, las personas siguen prefiriendo el [femoral]."

Nota: Los doctores Gregg W. Stone, y Philippe  Généreux, son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Fuente:
Gutierrez JA, Harrington RA, Blankenship JC, et al. The effect of cangrelor and access site on ischaemic and bleeding events: insights from CHAMPION PHOENIX. Eur Heart J. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Bhatt declaró tener vínculos con numerosas compañías farmacéuticas y de dispositivos.
• El Dr. Brener no declaró conflicto de interés alguno.

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