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No hay un Mayor Riesgo de Mortalidad para Pacientes SLF con Reactividad Alta al Clopidogrel

By L.A. McKeown

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La alta reactividad plaquetaria al clopidogrel, pero no a la aspirina, predice independientemente el riesgo de trombosis del stent e infarto de miocardio (IM) al cabo de 1 año tras la colocación de un stent liberador de fármacos (SLF), según datos de un extenso registro multicentro publicado en Internet el pasado 26 de julio de 2013, previo a su edicion impresa en The Lancet. Aunque no parece que la reactividad alta influyese sobre la mortalidad, se asoció inversamente a las hemorragias relevantes a nivel clínico.

Los hallazgos se presentaron por primera vez en el simposio científico annual de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en Miami Beach (Florida).

Para el ensayo ADAPT-DES (Valoración de la Terapia Antiplaquetaria Dobe con Stents Liberadores de Fármacos), investigadores dirigidos por el Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), inscribió, prospectivamente, a una población de 8.583 pacientes no seleccionados de 11 centros de EE.UU. y Alemania, entre enero de 2008 y septiembre de 2010. Todos habían sido sometidos, con éxito, a una PCI sin complicaciones con, al menos, 1 SLF no en fase de investigación (64.5% Xience V/Promus; Abbott Vascular, Santa Clara, CA/Boston Scientific, Natick, MA).

La prueba de la función plaquetaria para la respuesta a la aspirina y al clopidogrel se realizó unas 20 horas después de la PCI usando, a tal efecto, la prueba VerifyNow (Accumetrics, San Diego, CA). En total, resultó que el 42.7% de los pacientes tenían una reactividad plaquetaria alta al clopidogrel utilizando a tal efecto el valor de corte de 208 unidades de reactividad plaquetaria (PRU) y el 5.6% una mala respuesta a la aspirina. Una tienopiridina, principalmente clopidogrel (99.7%) se prescribió en el momento del alta para todos los pacientes.

Protección frente a Hemorragias Clínicamente Relevantes

Al cabo de 1 año, la mayoría de pacientes seguían tomando una tienopiridina (82.1%) o aspirina (88.3%) al día sin ninguna interrupción. La trombosis del stent se observó en el 0.84% de los pacientes (0.63% definitiva, 0.20% probable), el IM en el 3.1%, las hemorragias clínicamente relevantes en el 6.2% y la muerte en el 1.9%.

En pacientes con PRU > 208, el índice de IM al cabo de 1 año aumentó comparado con el índice de aquellos pacientes con PRU < 208. Además, también aumentaron los riesgos de trombosis del stent y de mortalidad, si bien descendieron las hemoragias graves (tabla 1).

Tabla 1. Índice No Ajustado de Episodios al cabo de 1 Año

 

PRU > 208

(n = 3.610)

PRU ≤ 208

(n = 4.839)

 Valor P

Trombosis Definitiva/Probable del Stent

1.3%

0.5%

0.001

IM

3.9%

2.7%

0.01

Hemorragias Graves

5.6%

6.7%

0.002

Mortalidad

2.4%

1.5%

0.30

En el análisis univariable, el riesgo total de mortalidad al año aumentó en pacientes con valores PRU > 208. La reactividad plaquetaria también se asoció a otros tantos predictores conocidos de mortalidad, incluida la edad, la diabetes, los antecedentes de IM, el síndrome coronario agudo (SCA) y la anemia.

No obstante, tras el análisis multivariable ajustado por la propensión, unos valores PRU > 208 ya no se asociaron, estrechamente, a la mortalidad (cociente de riesgos instantáneos-CRI ajustado 1.20; IC del 95% 0.85-1.70; P = 0.30).

Entre los pacientes con una alta reactividad plaquetaria a la aspirina (ARU > 550), no se observó un mayor riesgo de IM o muerte, pero sí una relación inversa con las hemorragias graves (CRI 0.65; IC del 95% 0.43-0.99; P = 0.04). El análisis multivariable demostró que la trombosis del stent, los IM y las hemorragias graves se asociaron, estrechamente, a la mortalidad por todas las causas durante el seguimiento de 1 año que se llevó a cabo (P < 0.0001 para todos).

Los Datos Confirman un Nexto entre la Reactividad y el Riesgo de Trombosis del Stent e IM

Según los autores del estudio, los hallazgos confirman estudios más pequeños que asocian la alta reactividad plaquetaria al clopidogrel con la trombosis del stent y los IM y también ilustran el papel central que juega la vía ADP-P2Y12 en las complicaciones isquémicas que surgen tras la implantación de un SLF.

“Además las PRU de la prueba VerifyNow P2Y12 se correlacionan, estrechamente, con los niveles del metabolito activo del clopidogrel y el presente estudio valida la capacidad que tiene esta prueba portátil de identificar a aquellos pacientes tratados con clopidogrel que corren un mayor riesgo de desarrollar trombosis del stent y sufrir un infarto de miocardio tras la implantación de un stent liberador de fármacos,” aseguran el Dr. Stone y sus colaboradores. No obstante, también aseguran que la mayoría de pacientes que tienen una alta reactividad al clopidogrel no desarrollarán estas complicaciones, si bien muchos pacientes que terminarán desarrollando futuros episodios tendrán una reactividad plaquetaria baja.

Los investigadores añaden que la ausencia de una relación entre la reactividad plaquetaria y la mortalidad “podría radicar en los efectos compensadores que tienen las complicaciones isquémicas y hemorrágicas sobre la supervivencia.”

Además, aseguran que los hallazgos sugieren “que la alta reactividad plaquetaria al clopidogrel con agentes antiplaquetarios más potentes podría no mejorar la supervivencia a menos que los efectos beneficiosos de reducir la trombosis del stent y el infarto de miocardio puedan desligarse del potencial aumento de hemorrágias, con un importante valor pronóstico, mediante una mayor inhibición plaquetaria.

El Diablo está en los Detalles

No obstante, en un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Matthew J. Price, del Instituto Scripps de Ciencia Translacional (La Jolla, CA), advierte que el abordaje femoral se utilizó en el  95% de los casos y la heparina intraoperatoria en el 42%. Además, el aumento de hemorragias  en pacientes por debajo del valor de corte PRU se vio condicionado por la aparición de hematomas inguinales y hemorragias extrahospitalarias en el punto de acceso arterial, si bien el descenso de los episodios isquémicos parece que se acumuló con el paso del tiempo.

“De ahí que las estrategias de evitación hemorrágica, incluido el abordaje radial y la anticoagulación con bivalirudina durante la PCI son una importante ayuda que podría maximizar el beneficio clínico neto mediante una terapia antiplaquetaria intensificada,” asegura.

Según el Dr. Price, la lección que nos enseña el ADAPT-DES es que aquellos pacientes que tienen un beneficio detectable sobre el clopidogrel “representan una cohorte de menor riesgo que aquellos sin un efecto detectable, por lo que, con solo atender a los índices de episodios, el beneficio isquémico absoluto con los últimos inhibidores de P2Y12 será menor que en aquellos pacientes sin un efecto del fármaco detectable pero, en teoría, les expondrá a un mayor peligro hemorrágico.”

Nota: El Dr. Stone y otros tantos coautores son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

 

Fuentes:

1. Stone GW, Witzenbichler B, Weisz G, et al. Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery implantation of drug-eluting stents (ADAPT-DES): A prospective multicentre registry study. Lancet. 2013;Epub ahead of print.

2. Price MJ. Platelet reactivity after coronary stenting. Lancet. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • Este estidio está esponsorizado por la Fundación para la Investigación Cardiovascular y financiado mediante becas de investigación por Abbott Vascular, Accumetrics, Biosensors, Boston Scientific, Cordis, Daiichi-Sankyo, Eli Lilly, Medtronic, The Medicines Company y Volcano.
  • El Dr. Stone dijo ser consultor de varias compañías farmacéuticas, haber recibido honorarios de Edwards y Vascular Solutions y tener participaciones accionariales de varias compañías.
  • El Dr. Price dijo ser consultor de Accumetrics, AstraZeneca, Boston Scientific, Daiichi Sankyo/Eli Lilly & Co, Janssen Pharmaceuticals, Medicure, Medtronic,Terumo, St Jude, The Medicines Company y WL Gore y conferenciante de AstraZeneca y Daiichi Sankyo/Eli Lilly & Co.

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