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La terapia triple consistente en un antagonista de la vitamina K y terapia antiplaquetaria doble se asocia a un alto riesgo hemorrágico en pacientes con fibrilación auricular (FA) que necesitan someterse a una intervención coronaria percutánea (PCI) o que han sufrido un infarto de miocardio (IM), según un estudio de registro danés publicado en Internet el pasado 6 de agosto de 2012, previo a su edición impresa en Circulation.

Investigadores dirigidos por el Dr. Morten Lamberts, del Hospital Universitario de Copenhage Gentofte (Hellerup, Dinamarca), utilizaron datos de un registro nacional para identificar a 11.480 pacientes con FA que ingresaron con un cuadro de IM (n = 8.775, el 17.3% de los cuales también se sometieron a PCI) o que, sencillamente, se sometieron a PCI (n = 2.705) entre 2000 y 2009. Los investigadores compararon los índices y el timing de las hemorragias fatales y no fatales según el régimen de tratamiento antitrombótico recetado.

Los regímenes evaluados fueron los siguientes:

• Terapia triple consistente en un antagonista de la vitamina K + aspirina y clopidogrel (n = 1.495)
• Un antagonista de la vitamina K + aspirina o clopidogrel (n = 1.837)
• Sólo un Antagonista de la vitamina K (n = 848)
• Terapia antiplaquetaria doble (n = 3.144)
• Aspirina o clopidogrel (n = 4.156)

En total, hubo 728 episodios hemorrágicos al año del IM o de la PCI. De estos, 79 fueron fatales, debiéndose el 90% a hemorragias intracraneales o gastrointestinales.

El Riesgo Hemorrágico Aumenta con la Potencia del Régimen

Al cabo de 1 año, los índices hemorrágicos aumentaban a medida que lo hacía la intensidad de la terapia antitrombótica mientras los índices de episodios tromboembólicos (compuesto de muerte cardiovascular, IM y ACV) iban descendiendo (gráfico 1).

Gráfico 1. Resultados al cabo de 1 Año por Régimen Antitrombótico

 
Tras el ajuste, la terapia triple aumentó notablemente el riesgo hemorrágico comparado con un antagonista de la vitamina K + un único fármaco antiplaquetario (cociente de riegos instantáneos-CRI ajustado 1.41; IC del 95% 1.10-1.81), si bien no arrojó beneficio alguno con respecto al punto final tromboembólico combinado (CRI ajustado 1.15; IC del 95% 0.95-1.40).

La incidencia de hemorragias aumentó inmediatamente después de iniciar la terapia triple y se mantuvo más alta que para otros regímenes con independencia del tiempo transcurrido. En un importante análisis ajustado, los riesgos tanto para hemorragias tempranas como tardías fueron mayores con el uso de la terapia triple que con un antagonista de la vitamina K + 1 fármaco antiplaquetario y que con el uso de la terapia doble (gráfico 2).

Gráfico 2. Importante Análisis: Timing del Riesgo Hemorrágico por Régimen Antitrombótico

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos

No se observó diferencia alguna entre estos grupos en los que al riesgo tromboembólico se refiere.

“En aquellos pacientes con FA que sufren un IM o se someten a una intervención coronaria, la terapia triple…se asocia a un riesgo hemorrágico alto inmediato y persistente,” dijo el Dr. Lamberts a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail. “Por lo que no se observa ninguna ventana terapéutica segura a este respecto.”

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), advirtió que la naturaleza observacional del estudio deja algunas importantes preguntas sin respuesta. Por ejemplo, “el hecho de que el riesgo hemorrágico sea, en seguida, más alto no tiene mucho sentido,” dijo. “Además los autores no dicen cuál ha de ser la dosis de aspirina en ninguno de los pacientes por eso no sabemos si buena parte de este riesgo hemorrágico se debe a una dosis alta de aspirina.”

Ley de la Compensación

Según el Dr. Lamberts, “compensar el riesgo hemorrágico de un determinado paciente con el riesgo de trombosis es una ardua tarea.” A pesar de las limitaciones, los algoritmos pronósticos tales como la escala HAS-BLED (basada en factores clínicos tales como la hipertensión, la función renal y hepática y los antecedentes hemorrágicos) utilizados en el presente estudio son “en la actualidad, nuestra mejor opción para valorar el riesgo hemorrágico de cada paciente antes de iniciar o cambiar un tratamiento antitrombótico.”

En comunicación por e-mail mantenida con TCTMD, el Dr. Sunil V. Rao, del Centro Médico de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), dijo que “nos encontramos en una zona relativamente sin datos sobre quiénes son los pacientes que precisan anticoagulación y revascularización a largo plazo, de ahí que el juicio clínico sea crucial. Los intervencionistas deberían de tomar decisiones sobre la terapia antiplaquetaria doble caso por caso, prestando especial atención al riesgo hemorrágico. Los pacientes de muy alto riesgo hemorrágico son lo que plantean un reto más difícil por lo que deberíamos de considerar la colocación de stents de metal desnudo y terapias dobles de muy corta duración” para, luego, reiniciar la warfarina.

Una estrategia especialmente importante, al principio, ya que “este estudio demuestra, una vez más, que el riesgo hemorrágico más alto se observa al principio,” añadió el Dr. Rao.

La Terapia Triple podría ser Acertada para Algunos

Aunque la terapia triple es arriesgada, determinados pacientes podrían beneficiarse de ella, advirtió el Dr. Lamberts. Puso el ejemplo de un paciente, con antecedentes de IM múltiples, considerado de alto riesgo de nuevos reinfartos pero sin antecedentes de episodios hemorrágicos severos en múltiples tratamientos antitrombóticos previos.

El Dr. Brener coincidió en que la terapia triple sigue siendo una posibilidad para todos aquellos pacientes de muy alto riesgo de isquemia y bajo riesgo hemorrágico. “Pero lo que queremos es limitar el tiempo de exposición,” advirtió. Un posible candidato, dijo, podría ser una persona joven con FA paroxística que toma warfarina y que sufrió un STEMI con enfermedad de la arteria descendiente anterior izquierda proximal o de la atería principal izquierda y que precisa la colocación de un stent.

Con el tiempo, los avances farmacológicos bien podrían alterar el papel que juega la terapia triple, concluyó el Dr. Lamberts, que planteó la posibilidad de que nuevos anticoagulantes puedan, quizá en el futuro, combinarse de un modo más seguro con la terapia doble. Los avances hechos en tecnologías de stent son otro posible elemento que podría cambiar las reglas del juego, concluyó el Dr. Rao.

 

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Fuente:
Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, et al. Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention: A nationwide cohort study. Circulation. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Los Dres. Lamberts, Rao y Brener no declararon conflicto de interés económico alguno.

 

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