Notable Descenso del Uso de PCI y Variación Geográfica en el Manejo de la Enfermedad Estable tras el Ensayo COURAGE
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Desde la publicación del ensayo COURAGE, en 2007, que no reveló ventaja alguna de las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) sobre el mejor tratamiento médico en pacientes con cardiopatía isquémica estable, tanto la utilización como la variabilidad geográfica de la citada intervención para esta población ha descendido, notablemente, según un estudio publicado en Internet el pasado 17 de diciembre de 2013, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. No obstante, la variación geográfica en el uso de PCI en el manejo de la enfermedad estable se mantuvo relativamente alto comparada con la de los síndromes coronarios agudos (SCA).
El Dr. Arun V. Mohan, de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory (Atlanta, GA) y sus colegas revisaron historiales de la Base de Datos Estatal de Pacientes Hospitalizados de 7 estados así como el Atlas Dartmouth sobre Atención Sanitaria, entre 2006 y 2008. En total, se incluyeron datos de las PCI realizadas en cuadros de enfermedad estable (n = 272.659) y SCA (n = 333.196) en 67 regiones de derivación sanitaria de 526 hospitales distintos.
Marcado Descenso de las PCI Estables
Los índices de PCI para el manejo de la enfermedad estable ajustados por edad y sexo descendieron notablemente tras la publicación del ensayo COURAGE, comparados con los índices para el manejo de los SCA, observándose el descenso más prominente en las regiones de derivación con el uso más alto de PCI antes de la publicación del COURAGE. Durante el transcurso del estudio, el uso de PCI descendió en todos los terciles de las regiones de derivación en solo una cuarta parte, aunque el descenso fue más evidente en el tercil más alto de todos. Los índices de descenso de PCI en los terciles SCA fueron notablemente más pequeños que aquellos para el manejo de la enfermedad estable (tabla 1).
Tabla 1. Índices de PCI ajustados por Edad y Sexo según Utilización de Terciles con el Paso del Tiempo
Índice por cada 1.000 Residentes > 40 Años |
2006 |
2008 |
Cambio % |
Valor P |
Enfermedad Estable |
1.18 |
0.89 |
-25% |
< 0.001 |
SCA |
1.35 |
1.23 |
-9% |
< 0.001 |
La variación geográfica en el uso de PCI en el manejo de la enfermedad estable descendió en un 24.9% entre 2006 y 2008 (0.53 frente a 0.10), aunque siguió siendo alto comparado con el uso de PCI en el manejo de SCA que se mantuvo, virtualmente, inalterado durante el mismo período de tiempo (0.17 frente a 0.17).
Un ‘Notable Impacto’
El ensayo COURAGE parece haber tenido un impacto notable en el uso de PCI para el manejo de la enfermedad estable, dijo el Dr. Mohan a TCTMD en entrevista telefónica. "Nuestros hallazgos son bastante consistentes con 2 estudios publicados antes que el nuestro que confirmaron descensos de entre el 16% y el 20%," dijo.
Además, "nuestro estudio es el primero en analizar lo que ocurre con la variación geográfica," continuó el Dr. Mohan. "Descubrimos que un descenso del 25% en dicha variación coincide con un descenso del 25% en el uso y no vimos alteración alguna en la variación geográfica para los cuadros de SCA," añadió.
¿Un Intento por Restar Importancia al COURAGE?
El principal autor del COURAGE, Dr. William E. Boden, del Centro Médico de Veteranos de Albany Stratton (Albany, NY), dijo a TCTMD en entrevista telefónica que los presentes hallazgos son "sumamente interesantes porque...ya que el COURAGE ha tenido que soportar duras críticas de muchos dentro de la comunidad cardiológica intervencionista" durante los primeros años que siguieron a su publicación. Muchos de los informes iniciales de cambios en los índices de PCI en esta población de pacientes antes y después de la publicación del COURAGE fueron "ninguneados por la comunidad intervencionista," observó, "quizá porque lo que intentaban hacer es restar importancia al impacto del estudio."
Otros Factores en Juego
Aunque el ensayo COURAGE parece haber influido en el uso de PCI, hay otros muchos factores en juego, dijo el Dr. Jeffrey W. Moses, del Hospital Presbiteriano de Nueva York/Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), a TCTMD en una entrevista telefónica. Por ejemplo, un mayor control tanto público como profesional de esta intervención así como criterios de uso apropiado, una amplia publicidad de la supuesta sobreutilización de stents liberadores de fármacos (SLF) así como cambios en las directrices podrían haber jugado, todos, algún papel en todo esto, advirtió.
Además, estudios sobre PCI realizados, específicamente, en pacientes diabéticos revelaron los mismos resultados que el COURAGE e indicaron que la intervención es, ante todo, para el manejo de cuadros de SCA, no para el manejo de la enfermedad estable, dijo el Dr. Boden.
"No podemos decir con certeza que el COURAGE sea responsable del un menor uso de PCI en pacientes con cuadros de enfermedad estable, aunque tanto el timing como la magnitud de los cambios son sugerentes," advirtió el Dr. Mohan.
Raones que Explican la Variación Geográfica
Las razones que explican la variación geográfica del uso de PCI son difíciles de explicar con exactitud, comentó el Dr. Boden. Factores socioculturales y diferencias fundamentales en la filosofía de la práctica clínica podrían jugar un papel; "los reembolsos por los servicios de pago son, también, un factor condicionante," dijo.
La variación geográfica podría, también, reflejar la incertidumbre que subyace en torno a cuál es la mejor opción para el manejo de la enfermedad estable, dijo el Dr. Mohan. Incluso después de un estudio con buena reputación como el COURAGE, muchas preguntas siguen sin respuesta, como, por ejemplo, hasta qué punto los resultados son extrapolables teniendo en cuenta la exclusión de pacientes de alto riesgo del estudio. Además, se usaron, predominantemente, stents de metal desnudo y el tratamiento médico fue muy agresivo, advirtió, añadiendo que resulta difícil saber qué variación en el uso resulta inapropiada.
Aunque en la inmensa mayoría de pacientes de riesgo intermedio-alto de sufrir un SCA, la intervención termina salvándoles la vida y reduciendo la incidencia de IM, saber qué pacientes, en concreto, son los que podrían beneficiarse de la PCI sigue sin estar claro, comentó el Dr. Moses. "Cuando empezamos a estratificar a pacientes en diferentes grupos de riesgo, la gente discrepa sobre cuál es el tratamiento adecuado," dijo. Por ejemplo, algunos recientes meta análisis indican que la implantación de stents reduce los IM espontáneos e influye en la mortalidad de la llamada diabetes estable, observó. "Puede discutirse, hasta cierto punto, que existe, ahora, una infrautilización en pacientes en quienes la PCI se ha considerado apropiada y que esto podría influir en la mortalidad."
De hecho, cuando la utilización de una intervención inapropiada va a menos, "esto no significa que la utilización apropiada vaya en aumento," concluyó el Dr. Moses.
Fuente:
Mohan AV, Fazel R, Huang P-H, et al. Changes in geographic variation in the use of percutaneous coronary intervention for stable ischemic heart disease after publication of the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Mohan y Boden no declararon conflicto de interés alguno.
- El Dr. Moses dijo ser consultor de Abbott Vascular y Boston Scientific.
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