Nuevas directrices asumen un enfoque integral con respecto a la enfermedad cardíaca isquémica estable
En la primera revisión sustancial en una década, un panel de especialistas elaboró directrices clínicas abarcadoras que presentan un enfoque integral para la evaluación y tratamiento de pacientes con enfermedad cardíaca isquémica estable.
Las directrices completas, junto con un resumen ejecutivo, se elaboraron de conjunto por 7 sociedades profesionales incluida la Fundación del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón. Ambos documentos se publicaron en Internet el pasado 19 de noviembre de 2012, antes de su publicación en el Journal of the American College of Cardiology.
Redactadas por un comité que incluyó a intervencionistas y cirujanos cardiovasculares, internistas, y radiólogos, las recomendaciones se basan en una amplia revisión de la literatura médica hasta 2008, con actualizaciones de ensayos clínicos hasta diciembre de 2011.
Los algoritmos sirven de guía a los clínicos
Las directrices están organizadas alrededor de recomendaciones claves para el diagnóstico y la evaluación de riesgos en pacientes con sospecha de enfermedad cardíaca isquémica, así como para el uso apropiado de la terapia médica y/o la revascularización, y para el seguimiento del paciente. Estas recomendaciones se resumen en algoritmos amistosos para la práctica.
“Nuestro pensamiento sobre esta enfermedad ha evolucionado,” comentó el presidente del comité de redacción, Dr. Stephan D. Fihn, de la Universidad de Washington (Seattle, Washington), en una declaración a la prensa. “Con esta nueva directriz, hemos pasado de una forma de selección arbitraria de terapias individuales al reconocimiento de que existe un paquete de modificaciones del estilo de vida y de fármacos — lo que llamamos la terapia médica guiada por la directriz — que beneficia a la mayoría de los pacientes.”
Según los autores, un principio rector de todo el documento es la necesidad de educar a los pacientes e involucrarlos en su propio cuidado. Para los médicos, ello implica la presentación conciente de opciones de tratamiento, que incluyan los beneficios y riesgos, y permitan a los pacientes participar en la toma de decisiones.
“Hemos esperado estas directrices durante varios años, pero valió la pena esperar,” dijo el Dr. William E. Boden, del Centro Médico Stratton VA de Albany, Nueva York, durante una entrevista telefónica para el TCTMD . “El comité de redacción realizó una obra maestra para establecer equilibrio, enfatizando en la importancia de identificar el factor del riesgo, intervenir en el estilo de vida, y del tratamiento intensivo con respecto a la prevención secundaria.”
Comenzar con terapia médica - Usualmente
Las directrices “destacan la importancia de la educación del paciente, y presentan un algoritmo hermoso [que describe] qué es terapia guiada por las directrices,” continuó diciendo el Dr. Boden, y señaló que esta parte no sufrió cambios esenciales con respecto a las recomendaciones de 2002. Una sorpresa, expresó el Dr. Boden, consiste en que no se le concedió un papel más prominente al agente anti-anginal ranolazina, dadas las evidencias de sus beneficios en varios estudios desde las anteriores directrices. Aparece como un agente de cuarta categoría en la parte inferior del algoritmo.
Sin embargo, al referirse al enfoque general paso a paso del tratamiento, el Dr. Boden dijo que el documento “es perfecto.”
Las directrices “son bastante enfáticas en cuanto a que primero se debe aplicar terapia médica intensiva, aunque no dicen por cuánto tiempo,” dijo el Dr. Boden. “Luego, si los síntomas persisten a pesar de un estudio adecuado, se debe considerar la revascularización para mejorarlos. Esto es lo que apoyan los datos.”
En un comunicado de prensa, el presidente del comité de redacción, Dr. Julius M. Gardin, del Centro Médico de la Universidad de Hackensack (Hackensack, Nueva Jersey), dijo que esta estrategia refleja el hecho de que en la mayoría de los casos, no preexisten evidencias de que la revascularización prolongue la vida. Además, el grado de estrechamiento de la arteria es menos importante que si una lesión es o no significativa desde el punto de vista funcional, comentó el Dr. Gardin, y añadió, “Por esta razón, hacemos énfasis en que se realicen pruebas para demostrarlo.”
El Dr. Boden dijo que el umbral para la intervención es más bajo en presencia de estenosis de alto grado, sobre todo si las pruebas de tensión constatan isquemia moderada. “El grado y la magnitud de la isquemia son determinantes en la toma de decisiones,” comentó el Dr. Boden, y añadió, “es importante saber la anatomía y la capacidad funcional del paciente.” Una vez dicho esto, del Dr. Boden relató la utilización FFR selectivamente, en casos de estenosis limítrofe.
Los beneficios de la revascularización van más allá de aliviar el síntoma
En una entrevista telefónica con el TCTMD, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia, Nueva York, dijo que en general está de acuerdo con el enfoque de intentar la terapia médica antes que la revascularización para pacientes con enfermedad cardíaca isquémica estable.
“[Pero] pienso que lo que falta [en las directrices] es el aspecto de la selección del paciente. En personas con síntomas graves, la revascularización es más efectiva que la terapia médica y se debe ofrecer en primer lugar,” enfatizó el Dr. Kirtane. “Tenemos abundantes datos que demuestran que los pacientes se sienten mejor de lo que se sentirían con la terapia médica, y muchos pacientes elegirían [la revascularización] porque no desean tomar fármacos anti-anginales.”
El Dr. Kirtane también argumentó que la división de los objetivos de la revascularización en las directrices en supervivencia vs. alivio del síntoma’ obscurece el hecho de que el pronóstico asociado a una selección de tratamiento dada puede afectar la calidad de la vida tanto como los síntomas. Por ejemplo, para pacientes con isquemia probada, un aumento de la probabilidad de que necesiten una rehospitalización urgente si se les somete a terapia médica — como lo mostró FAME II — podría influir en la selección de su opción del tratamiento, sugirió el Dr. Kirtane.
Quizás más preocupante, comentó el Dr. Kirtane, es el aparente alejamiento de las directrices de la estrategia de evaluación anatómica. “Tradicionalmente, se hizo énfasis en la delineación anatómica de la enfermedad, ya sea mediante angiografía de TC o cateterización diagnóstica, con el fin de estratificar según el riesgo a los pacientes y excluir la enfermedad peligrosa. Sólo entonces pasamos al componente de alivio del síntoma del algoritmo. Aquí, sin embargo, la consideración de la angiografía viene aún más abajo de lo apropiado, o de hecho justificado, por los datos.”
Un énfasis en pruebas de tensión no invasivas en pacientes con sospecha de enfermedad de la arteria coronaria (EAC) podría no indicar el riego subyacente de enfermedad de la arteria principal izquierda o multivasos, dijo el Dr. Kirtane.
Las directrices implican que solo se debe realizar la angiografía, si “falla” la terapia médica, dijo el Dr. Kirtane. Pero incluso en el estudio COURAGE, todos los pacientes se sometieron a cateterización diagnóstica, indicó el Dr. Kirtane.
“Me preocupa que [las nuevas directrices] lleven a una infrautilización de la angiografía por trombosis coronaria,” continuó diciendo el Dr. Kirtane. “Esto está asociado a un mayor índice de síndrome coronario agudo (SCA) y muerte.”
Los doctores Kirtane y Boden coincidieron en que las nuevas directrices tienen carencias al no tener en cuenta importantes estudios recientes como la FAME II. Además, las directrices deben actualizarse más con frecuencia, quizás incluso anualmente, para reflejar la base de evidencias actual, sugirió el Dr. Boden.
Fuentes:
1. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, y otros. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol. 2012; publicación electrónica antes de su impresión.
2. Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, y otros. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: Executive summary. J Am Coll Cardiol. 2012; publicación electrónica antes su impresión.
Declaraciones:
- Los doctores Boden, Fihn, y Kirtane no declararon conflicto de internes económico alguno.
- El Dr. Gardin declaró haber recibido honorarios como consultor y haber participado como orador para múltiples compañías farmacéuticas.
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