Oclusión de LAA más rentable que la warfarina y que el dabigatran para pacientes con fibrilación auricular

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La sutura del apéndice auricular izquierdo (LAA) no sólo previene con éxito el accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular (A-fib) no valvular, sino que es rentable comparada con la warfarina y el nuevo anticoagulante oral dabigatran, según un estudio canadiense publicado en Internet el pasado 22 de mayo de 2013, antes de su impresión en Circulation.

Para el análisis, el Dr. Sheldon M. Singh, del Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook (Toronto, Canadá), y sus colegas desarrollaron un modelo de simulación para evaluar la rentabilidad de 3 estrategias de tratamiento:

• Warfarina ajustada por dosis con una proporción internacional normalizada diana de 2.0-3.0
• Dabigatran 150 mg. dos veces al día (110 mg. dos veces al día para las personas mayores de 80 años o mayores de 75 años con eliminación de creatinina de 30-50 mL/min)
• Oclusión del LAA con el dispositivo Watchman (Boston Scientific, Natick, Massachusetts)

La información sobre la eficacia de las terapias se extrajo de la literatura médica, mientras los costos, incluidos los de medicación o dispositivos, hospitalización, y servicios médicos, se basaron en los pagados por el Ministerio de Salud y Cuidados a Largo Plazo de Ontario.

Oclusión del LAA supera a los anticoagulantes

La terapia con warfarina tuvo la más baja esperanza de vida rebajada y años de vida ajustados por calidad de vida (AVACV). La oclusión del LAA tuvo la mayor supervivencia y ventaja en AVACV. Aunque la oclusión del LAA fue más cara en términos de costo a lo largo de toda la vida rebajado, la proporción de rentabilidad incremental (ICER) mostró ventajas tanto para el dabigatran como para la oclusión del LAA sobre la warfarina (Tabla 1).

Tablo 1. Rentabilidad

Sin embargo, la oclusión del LAA dejó de ser rentable en comparación con el dabigatran cuando el cociente de probabilidades (CP) de hemorragia al ingerir aspirina comparado con la warfarina fue mayor que 0.75 o si el CP de accidente cerebrovascular comparado con la warfarina fue mayor que 1.56.

Basado en la distribución basal de la puntación de riesgo de accidente cerebrovascular CHA₂DS₂VASc y hemorragia  HAS-BLED, se proyectó que la incidencia a lo largo de toda la vida de accidente cerebrovascular grave sería 16.5% para los pacientes a los que se les recetó warfarina, 17.3% para los que ingieren dabigatran, y 17.4% para los pacientes que recibieron la oclusión del LAA, mientras se asumió que la hemoragia intracerebral ocurriría en 0.9% de los pacientes que reciben warfarina, 0.6% de los que reciben dabigatran, y 0.5% de aquellos con oclusión del LAA.

Se asumió que el abandono del tratamiento ocurriría en el 16.3% de los pacientes con warfarina y el 20.5% con dabigatran, mientras el implante fracasó en el 9.3% de los pacientes en el grupo de LAA y recibieron en su lugar la terapia a largo plazo con warfarina.

‘Pan comido’ para los CMS

“Comparados con la warfarina, la oclusión del LAA y el dabigatran son rentables,” escribieron el Dr. Singh y sus colegas. “Lo que es más importante, nuestro trabajo sugiere que una estrategia de oclusión del LAA es preferible para la terapia con dabigatran, basado en las evidencias actuales.”

Los autores sugirieron que debido a que un estudio aleatorizado que compare los nuevos abordajes es poco probable, el estudio “estimula a los clínicos y hacedores de política de salud a evaluar críticamente los méritos de cada abordaje.”

En un editorial acompañante, el Dr. Paul A. Heidenreich, de la Facultad de Medicina de la Universidad Stanford (Palo Alto, California), señala que “la buena voluntad de una sociedad de pagar una terapia dependerá obviamente del bienestar de la sociedad.” Debido a que Canadá y los Estados Unidos comparten un PBI per cápita similar, los resultados de este análisis también pueden aplicarse a los Estados Unidos, sugirió el Dr. Heidenreich.

Además, el Dr. Ziyad M. Hijazi, del Rush University Medical Center (Chicago, Illinois), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) deberían usar un tipo similar de análisis para decidir una estrategia de reembolso cuando y si el dispositivo Watchman es aprobado por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA). “Debería ser pan comido que esto mejorará el cuidado a largo plazo, será mejor para el cuidado del paciente, y les ahorrará un poco de dinero,” dijo el Dr. Hijazi.

Este análisis también elimina la necesidad de un estudio aleatorizado que compare la oclusión del LAA con el dabigatran, añadió el Dr. Hijazi, porque a largo plazo la sutura es más rentable que el nuevo anticoagulante.

En una nota de alerta, el Dr. Heidenreich advierte que los efectos de la tecnología rápidamente cambiante son imprevisibles. Aunque la oclusión del LAA “podría finalmente demostrar que ofrece un buen valor, los hacedores de política, los que escriben las directrices, y los clínicos deberían esperar datos más definitivos antes de cambiar el pago, las recomendaciones, o las decisiones de tratamiento,” concluyó el Dr. Heidenreich

2. Heidenreich PA. Placing a value on new technologies [editorial]. Circulation. 2013; Publicación electrónica antes de su impresión.

Declaraciones:

• Los doctores. Singh, Heidenreich, y Hijazireport no declararon conflictos de interés económico alguno.

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