Descargar las Claves de este artículo (PDF & PPT para Suscriptores Gold)

Tras la revascularización, la ecocardiografía de esfuerzo puede ayudar a identificar a los pacientes asintomáticos de alto riesgo, si bien no orienta mucho en lo que al manejo de pacientes y al perfil clínico se refiere, de lo que lo hace la prueba de esfuerzo estándar, según datos publicados en Internet el pasado 4 de mayo de 2012, previo a su edición impresa en Archives of Internal Medicine. Además, la reintervención basada en isquemia identificada mediante imágenes tampoco parece mejorar los resultados

Investigadores dirigidos por el Dr. Thomas H. Marwick, del Instituto Cardiovascular de la Cleveland Clinic (Cleveland, OH), analizaron a 2.105 pacientes asintomáticos que se habían sometido, con anterioridad, a una revascularización (PCI, n = 1.143; CABG, n = 962) y que habían sido derivados para ser sometidos a una ecocardiografía de esfuerzo, en su centro, entre enero de 2000 y noviembre de 2010.

No es Habitual tener que Volver a Revascularizar

En líneas generales, el 17% de los pacientes (n = 354) se sometieron a una nueva revascularización, incluido el 13% (n = 262) cuyo ecocardiograma de esfuerzo inicial reveló isquemia. No obstante, el 75% de los pacientes sometidos a una nueva revascularización (n = 266) no presentaron isquemia en el ecocardiograma inicial, aunque se detectó en el 24% de los pacientes (n = 63) cuando se realizó la prueba subsiguiente tras cursar síntomas espontáneos.

Según los autores, la decisión de proceder a una nueva revascularización se basó más en el estado clínico del propio paciente que en el resultado de la ecocardiografía de esfuerzo. De hecho, entre los pacientes isquémicos, el estado de los síntomas fue la única variable asociada a la decisión de revascularización (P = 0.008).

Durante el seguimiento medio de 5.7 años de duración, fallecieron el 4.6% de los pacientes (n = 97). La mortalidad fue casi el doble de alta que entre aquellos que presentaron isquemia en cualquier ecocardiografía de esfuerzo que entre aquellos que no presentaban isquemia (8.0% frente al 4.1%; P = 0.03). Por lo general, casi todas las muertes sobrevinieron en pacientes no isquémicos siendo el índice de mortalidad anualizado equivalente entre aquellos que se sometieron, o no, a una nueva revascularización (0.7% frente al 0.8%; P = 0.15). De las 21 muertes descritas entre los pacientes isquémicos, una vez más, los índices anualizados fueron parecidos entre aquellos que se sometieron, o no, a una nueva revascularización (1.4% frente al 2.1%; P = 0.38).

La Isquemia, No la Eco, Predice la Mortalidad

En el análisis multivariado, la isquemia estuvo fuertemente asociada al riesgo de mortalidad cardíaca. También se identificaron otros tantos factores predictivos clínicos, como por ejemplo:

• Isquemia en la ecocardiografía de esfuerzo (CRI-cociente de riesgos instantáneos 2.10; P = 0.04)
• Antecedentes de CABG (CRI 2.39; P < 0.001)
• Ecocardiograma de esfuero anómalo sin isquemia (CRI 1.95; P = 0.03)
• Capacidad de esfuerzo (CRI 0.82; P = 0.003)
• Fracción de eyección > 50% (CRI 0.97; P = 0.02)
• Diabetes (CRI 1.66; P = 0.03)

Cabe reseñar que, en modelos anidados, los hallazgos hechos en la prueba clínica de esfuerzo se asociaron tanto a mortalidad por todas las causas como a mortalidad cardíaca, no así las características ecocardiográficas.

En la población general, volver a revascularizar no se asoció a una mejor supervivencia (P = 0.67). La falta de una asociación se mantuvo incluso después de tener en cuenta la interacción con una ecocardiograma de esfuerzo anómalo. El grado de isquemia tampoco influyó en la ausencia de beneficios.

Con independencia de que los pacientes fueran estratificados mediante factores independientes de riesgo cardíaco o un perfil de riesgo compuesto, los investigadores fueron incapaces de identificar aquellos subgrupos de pacientes asintomáticos para quienes la ecocardiografía de esfuerzo y la subsiguiente revascularización podrían ser beneficiosas. El timing de la ecocardiografía de esfuerzo tras la revascularización tampoco sirvió para predecir la mortalidad en el análisis multivariado (CRI 0.89; IC del 95% 0.56-1.40; P = 0.61).

Los autores aseguran que tras la revascularización, “se suelen tener en cuenta, voluntariamente, pruebas de cribado con la esperanza de poder llegar a identificar y resolver problemas tales como re-estenosis o nuevas lesiones y de reducir la probabilidad de presentaciones agudas.” No obstante, también aseguran que todavía se desconoce si la información obtenida tras someter a pruebas a los pacientes asintomáticos altera el tratamiento y, de ser así, si dicho tratamiento altera, en última instancia, los resultados.

“Es una cuestión importante porque la detección del avance de enfermedades coronarias silenciosas podría exponer al paciente a los riesgos y gastos derivados de una nueva revascularización sin un beneficio claro sobre la supervivencia,” aseguran.

Pocos Beneficios y Muchos Gastos

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Mark J. Eisenberg, de la McGill University con sede en Montreal (Canadá), asegura que los resultados del estudio “arman un argumento convincente de que las pruebas de esfuerzo períodicas y rutinarias en pacientes asintomáticos que han sido sometidos a revascularización coronaria ofrecen pocos beneficios.” Además, se asocia a un alto coste económico y a una sobreutilización de recursos y, como la mayoría de los resultados positivos que se obtienen en dicha prueba, y en este ámbito, suelen ser falsos positivos, se trata de algo que puede llegar a condicionar la realización de nuevas pruebas y procedimientos angiográficos.

El Dr. Eisenberg sugiere la necesidad de llevar a cabo un extenso ensayo aleatorizando para someter a pacientes asintomáticos a pruebas de esfuerzo periódicas y rutinarias o bien a un manejo conservador; así, hasta que no se tengan “datos que estén bien avalados”, “estas pruebas rutinarias en pacientes asintomáticos quizá sólo sean un esfuerzo baldío.”

La Nueva Era de Riesgos Bajos es Clave en los Hallazgos

El Dr. George A. Beller, del Sistema Sanitario de la Universidad de Virginia (Charlottesville, VA), dijo a TCTMD en una entrevista telefónica que los hallazgos no son ninguna sorpresa dada la naturaleza de bajo riesgo de la población del estudio, caracterizada por una fracción de eyección casi normal y una razonable capacidad de esfuerzo. Cabe esperar, dijo, que la prevalencia de isquemia en este grupo sea baja y son muchos los estudios que han revelado que estos pacientes tienen un riesgo bajo de sufrir episodios en el futuro. De ahí que las imágenes de esfuerzo probablemente no sean un valor añadido a la prueba estándar de la cinta andadora.

“La naturaleza de la revascularización ha cambiado en los últimos 10 años con respecto a los datos que se publicaron, en un principio, y que revelaron el valor que tienen las imágenes de esfuerzo en pacientes asintomáticos,” dijo el Dr. Beller. “Pero eso fue antes de la llegada de los stents liberadores de fármacos, cuando había mucha re-estenosis y muchas isquemias recurrentes.” Además, hoy, la revascularización es mucho más completa, sobre todo si se usa la reserva fraccional de flujo para la identificación de isquemias funcionales, añadió.

“Otro factor que ha cambiado es que el 85% de estos pacientes estaban a tratamiento con estatinas,” advirtió el Dr. Beller. “Cuando un paciente está a tratamiento acorde con las directrices, hay muchas menos opciones de que una enfermedad coronaria avance más de 5 años después de una revascularización.”

En cualquier caso, las conclusiones del estudio se aplican sólo a pacientes asintomáticos de bajo riesgo, advirtió el Dr. Beller, que dijo que el mensaje más importante que hay que dar es intentar identificar a aquellos subgrupos de más alto riesgo que podrían extraer algún beneficio, como por ejemplo, pacientes cuyos factores de riesgo no están bien controlados, o pacientes con sustitutos de la angina tales como disnea o diabetes que ya presentaban una importante isquemia silenciosa previa a la revascularización.

Excepciones a la Regla

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Ajay J. Kirtane, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), advirtió que el estudio es observacional y, evidentemente, no concluyente. “En cualquier caso, en líneas generales, este artículo viene a avalar las actuales directrices, que dicen que, probablemente no debamos someter a pruebas rutinarias de esfuerzo a todos los pacientes,” dijo. “El problema que tiene generalizar es que hay situaciones en las dicha prueba sí resulta enormemente útil.”

Como por ejemplo, tras una revascularización incompleta, una paciente podría no cursar síntomas pero el médico sospechar que es poco comunicativa. Otro ejemplo es un paciente con un IAM. “Digamos que revascularizamos la lesión causante pero dejamos una patología residual. En un caso como éste querríamos saber si debemos revascularizar, también, otras lesiones,” concluyó el Dr. Kirtane. “Tras un IM, el paciente podría ser asintomático y la prueba de esfuerzo, en especial si incorpora imágenes, puede ser el camino que nos lleve a tomar la mejor decisión al respecto.”

Detalles del Estudio

Las imágenes de esfuerzo se realizaron una media de 4.1 ± 4.7 años después de la revascularización índice. La prueba se consideró ‘tardía’ (> 2 años post-PCI y > 5 años post-CABG ) en el 38% de los pacientes sometidos a PCI por el 45% de los pacientes sometidos a CABG. La prueba de esfuerzo sugirió que el grupo de estudio era de, relativamente, bajo riesgo. La capacidad media de esfuerzo fue de 8.7 MET (equivalentes metabólicos por tarea) y la fracción de eyección media de casi el 53%. Se confirmó presencia de isquemia en el 13% de los pacientes.

Fuentes:

1. Harb SC, Cook T, Jaber WA, et al. Exercise testing in asymptomatic patients after revascularization: Are outcomes altered? Arch Intern Med. 2012;Epub ahead of print.
2. Eisenberg MJ. Routine periodic stress testing in asymptomatic patients following coronary revascularization: Is it worth the effort? [invited commentary] Arch Intern Med. 2012;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• La Serie Menos es Más de Archives of Internal Medicine se financia a través de subvenciones de la Fundación del Sistema de Atención Sanitaria de California y de la Fundación Parsemus.
• Los Dres. Marwick, Beller y Kirtane no declararon conflicto de interés económico alguno.
• El Dr. Eisenberg dijo ser Investigador a Nivel Nacional del Fondo de Quebec para la Investigación Sanitaria.

 Artículos Relacionados:

• Post-Revascularization Stress Testing Appears Overused
• Asymptomatic Patients Have Higher Mortality 1 Year After PCI
• Stress Testing More Likely Among Physicians Who Bill for Such Services

Click here for a listing of companies that provide support to the Cardiovascular Research Foundation, owner and operator of TCTMD.