PARTNER Analiza las Curvas de Mortalidad Post-TAVR Más Destacadas
En detalles recién hechos públicos sobre la
mortalidad del ensayo PARTNER, la sustitución de la válvula aórtica mediante
técnicas transcatéter (TAVR) dio a los pacientes inoperables otros 6 meses más
de esperanza de vida al cabo de 2.5 años comparado con el tratamiento estándar.
Entre los pacientes de alto riesgo, la TAVR transfemoral también aumentó la
supervivencia, acarreando un tímido mayor riesgo de mortalidad cardiovascular
que la cirugía, según un estudio que se publicará el próximo 15 de julio de
2014 en el número del Journal of the
American College of Cardiology.
Como tal, la TAVR transfemoral “debería de considerarse el estándar de cuidados tanto para pacientes aptos inoperables con estenosis aórtica sintomática severa como de alto riesgo de mortalidad no cardiovascular post-cirugía convencional,” concluyen los investigadores del PARTNER.
El Dr. Lars G. Svensson, de Cleveland Clinic (Cleveland, Ohio) y sus colegas repasaron, concienzudamente, los datos de ambos brazos del ensayo PARTNER (Colocación de Válvulas Aórticas mediante Técnicas Transcatéter):
Cohorte A, que incluyó a pacientes de alto riesgo aleatorizados a ser sometidos a cirugía (n = 351) o TAVR (n = 244 transfemorales y 104 transapicales)
Cohorte B, que incluyó a pacientes inoperables aleatorizados a recibir tratamiento estándar (n = 179; sometidos, o no, a valvotomía aórtica con balón) o TAVR (n = 179, todos transfemorales)
El principal ensayo confirmó que la TAVR no resultó inferior a la cirugía en la Cohorte A y que fue superior al tratamiento estándar en la Cohorte B.
La TAVR Transfemoral Sale Victoriosa
En la Cohorte A, 20 de los 275 pacientes que fallecieron lo hicieron en el momento que transcurre entre la aleatorización y la intervención. El riesgo de mortalidad aumentó, claramente, inmediatamente después de la TAVR transapical y de la cirugía, “descendiendo a los 3-6 meses hasta un nivel bajo proporcional o mejor que el de las mismas estimaciones hechas para la población norteamericana,” advierten el Dr. Svensson y sus colegas. El riesgo inicial tras una TAVR transfemoral, añaden, “aumentó, solo, tímidamente” y encajó, gradualmente, con las demás curvas a los 2 años.
Muchas más muertes fueron cardiovasculares que no cardiovasculares o de etiología desconocida en el grupo sometido a TAVR transfemoral que en los grupos sometidos a TAVR transapical o a cirugía (tabla 1).
Tabla 1. Distribución de los Tipos de Muerte entre Pacientes de Alto Riesgo
|
TAVR Transfemoral |
TAVR Transapical |
Cirugía |
Cardiovascular |
37% |
22% |
33% |
No Cardiovascular |
43% |
41% |
43% |
De Etiología Desconocida |
20% |
37% |
24% |
La TAVR transfemoral aumentó la esperanza
de vida 0.13 años más durante un período de 2.5 años tras la aleatorización,
comparado con la cirugía, y 0.22 años más comparado con la TAVR transapical.
En la Cohorte B, la TAVR transfemoral, una vez más, no aumentó el riesgo de mortalidad precoz entre la aleatorización y el tratamiento, si bien los pacientes aleatorizados a recibir tratamiento estándar experimentaron un aumento debido, posiblemente, a la valvotomía aórtica con balón. La supervivencia varió entre uno y otro brazo a los 30-60 días y en adelante, de tal forma que a los 2.5 años, la TAVR transfemoral añadió un tiempo de vida neto de 0.50 años comparado con el tratamiento estándar.
Tanto en el grupo sometido a tratamiento estándar como a TAVR transfemoral, la mayoría de fallecimientos fueron de naturaleza cardiovascular (tabla 1).
Tabla 2. Distribución de los Tipos de Muerte entre Pacientes Inoperables
|
Tratamiento Estándar |
TAVR Transfemoral |
Cardiovascular |
49.6% |
39.2% |
No Cardiovascular |
15.6% |
31.4% |
De Etiología Desconocida |
34.8% |
29.4% |
La mayoría de muertes cardiovasculares del PARTNER se debieron a cuadros de insuficiencia cardíaca y muerte súbita y las muertes no cardiovasculares a infecciones, complicaciones respiratorias y malignidades. Solo 4 fallecimientos se debieron, específicamente, al propio dispositivo, acarreando, todos ellos, endocarditis debido a una válvula protésica.
Las Curvas Ofrecen Lecciones Clínicas
Aunque muchos de los patrones de mortalidad surgidos del PARTNER les resultarán familiares los lectores, aseguran los investigadores, “un nuevo e importante hallazgo es que el riesgo precoz que sobreviene tras la aleatorización a TAVR transfemoral en ambas cohortes fue mucho más bajo que tras la TAVR transapical o la cirugía. Por eso, una ventaja del abordaje percutáneo es que reduce el riesgo perioperatorio, sobre todo, el riesgo no cardiovascular.”
Además, el estudio reafirma “que los pacientes inoperables sometidos a TAVR transfemoral tienen una mejor y notable supervivencia total que los sometidos a tratamiento estándar. Esto es algo que se observó a pesar de todas las patologías, secundarias o no a la válvula, que provocaron el consenso sobre la inoperabilidad,” aseguran.
No obstante, el Dr. Svensson y sus colegas reconocen ciertas limitaciones a los hallazgos. “Queda claro que estos pacientes fueron representativos de una población seleccionada que se sometió a un cribado riguroso,” aseguran, advirtiendo que solo 1/3 pate de los pacientes cribados fueron inscritos en el PARTNER. Los investigadores tampoco llegaron a hacer una valoración de los años ajustados por la calidad de vida ni a realizar análisis multivariables para identificar diferencias en los factores de riesgo para la mortalidad entre los distintos subgrupos de pacientes.
Los Abordajes Acarrean su Propio Riesgo
En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Giusseppe Bruschi y Nuccia Morici, ambos del Hospital Niguarda Ca’ Granda (Milán, Italia), sugieren que el aumento inicial de la mortalidad no cardiovascular para la TAVR transapical y la cirugía podría deberse a las propias intervenciones. Por ejemplo, aseguran, la insuficiencia respiratoria fue responsable de más muertes con la TAVR transapical (15%) que con la TAVR transfemoral (3.3%) o la cirugía (6.4%).
“Además, el uso del abordaje transapical acarrea tanto la punción como la introducción de un catéter grande por el apéndice ventricular (≥ 24 Fr, con un diámetro externo ≥ 7.9 mm),” según explican los Dres. Bruschi y Morici. “Esto se ha asociado a un mayor aumento (de hasta 4 veces más) de los biomarcadores cardíacos de lesión miocárdica con la presencia de una importante necrosis miocárdica a nivel del apéndice ventricular izquierdo en tales pacientes, así como a una menor mejoría de la fracción de eyección ventricular izquierda durante el seguimiento.”
Estando de acuerdo en que los pacientes de alto riesgo que son sometidos a una TAVR transfemoral debería de ser sometidos a tratamiento estándar, concluyen: “En un futuro próximo, con mejoras en la válvula y en la tecnología de la vaina, cada vez más pacientes de perfil de riesgo más bajo serán sometidos a TAVR transfemorales. No obstante, será importante evaluar si otro abordajes alternativos, proximales y menos invasivos que las TAVR transfemorales, tales como los abordajes axilares y aórticos directos, ofrecen mejores resultados que la TAVR transfemoral.”
Fuentes:
1. Svensson LG, Blackstone EH, Rajeswaran
J, et al. Comprehensive analysis of mortality among patients undergoing TAVR:
results of the PARTNER trial. J Am Coll
Cardiol. 2014;64:158-168.
2. Bruschi G, Morici N. Mortality in the PARTNER trials: transfemoral is better [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014:64:169-171.
Declaraciones:
- El Dr. Svensson dijo haber recibido reembolsos de Edwards Lifesciences por su participación como miembro no remunerado del comité ejecutivo del ensayo PARTNER, honorarios como consultor de Abbott, Edwards Lifesciences, Medtronic y St. Jude y subvenciones para su investigación de Abbott, Edwards Lifesciences y St. Jude.
- El Dr. Bruschi dijo ser consultor de Medtronic.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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