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PARTNER: Hemorragias Más Prevalentes y Peligrosas con la Cirugía que con la TAVR

By Yael L. Maxwell

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En pacientes con estenosis aórtica de alto riesgo, las complicaciones hemorrágicas son menos frecuentes tras la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) que tras la cirugía, según un subanálisis del ensayo PARTNER I publicado en Internet el pasado 27 de noviembre de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. Además, las hemorragias se asociaron a un peor pronóstico a largo plazo, sobre todo en aquellos pacientes que son sometidos a sustitución quirúrgica.

Investigadores dirigidos por el Dr. Martin B. Leon, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), analizaron la incidencia e impacto de las hemorragias en 657 pacientes de la Cohorte A (riesgo operable alto) que fueron aleatorizados a someterse a una TAVR mediante abordaje transfemoral (n = 240) o transapical (n = 104) con la válvula Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, CA) o a cirugía (n = 313). Las complicaciones hemorrágicas, tal y como las definen los criterios modificados del Consorcio para la Investigación Académica de las Válvulas (VARC), fueron clasificadas como graves o menores.

Más Hemorragias con la Cirugía

Las complicaciones hemorrágicas fueron más frecuentes en la cohorte quirúrgica (22.7%) que en los grupos sometidos a TAVR transfemoral (11.3%) o transapical (8.8%) TAVR (P < 0.0001 para la tendencia).

Al cabo de 30 días, los índices de transfusiones fueron más altos en el grupo sometido a cirugía (17.9%) que en el sometido a TAVR transfemoral (7.1%) o transapical (4.8%) TAVR (P < 0.0001 para la tendencia). Las hemorragias graves se asociaron a diferentes resultados clínicos adversos 30 días después de la intervención.

  • TAVR Transfemoral: índices más altos de complicaciones vasculares graves (P < 0.0001) con una cierta tendencia hacia un índice más alto de fracaso renal que precisó diálisis (P = 0.21)
  • TAVR Transapical: tendencia hacia índices más altos de complicaciones vasculares graves (P = 0.34) y mortalidad CV (P = 0.35)
  • Cirugía: índices más altos de fracaso renal agudo que precisó diálisis (P = 0.05), complicaciones vasculares graves (P = 0.0002) y mortalidad por todas las causas (P < 0.0001) y CV (P = 0.01)

En líneas generales, las hemorragias graves a los 30 días se asociaron a una mayor mortalidad al cabo de 1 año en el análisis Kaplan-Meier. Cuando los pacientes fueron estratificados según el tratamiento, las hemorragias graves influyeron, notablemente, en la mortalidad al cabo de 1 año en el grupo quirúrgico, si bien no se observó interacción alguna en ningún grupo TAVR (tabla 1).

Tabla 1. Mortalidad a 1 Año: Hemorragias Graves frente a Ninguna Hemorragia Grave

 

CRI (IC del 95%)

Valor P

Total

2.14 (1.50-3.06)

< 0.001

Cirugía

2.85 (1.81-4.48)

< 0.001

TAVR TA

1.79 (0.62-5.13)

0.27

TAVR TF

1.11 (0.47-2.60)

0.81

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos; TAVR TA: TAVR transapical; TAVR TF: TAVR transfemoral

El análisis multivariado halló importantes complicaciones vasculares y complicaciones intraoperatorias severas que condicionaron el uso de soporte hemodinámico y que fueron predictores independientes de complicaciones hemorrágicas graves en el grupo sometido a TAVR transfemoral. Asimismo, la necesidad de conversión a cirugía abierta fue el predictor más notable de TAVR transapical. Para aquellos pacientes tratados quirúrgicamente, unos niveles bajos de hemoglobina fueron el único predictor independiente de hemorragias graves.

Tras ajustar por predictores preoperatorios, las hemorragias graves a los 30 días se asociaron estrecha e independientemente a la mortalidad total al cabo de 1 año (CRI 2.49; IC del 95% 1.85-3.37; P < 0.001). Asociación que varió en función de la intervención (las hemorragias graves se asociaron, con mayor frecuencia, a una mortalidad más alta con la cirugía (CRI ajustado 1.95; IC del 95% 0.95-4.01; P= 0.07), no así con la TAVR (CRI ajustado 0.86; IC del 95% 0.60-1.25; P = 0.43).

El estudio “revela que tanto los índices de complicaciones hemorrágicas graves como las transfusiones fueron entre 2 y 3 veces más frecuentes en el grupo sometido a cirugía que en el sometido a TAVR,” aseguran el Dr. Leon y sus colegas. “Este hallazgo no es especialmente sorprendente, si tenemos en cuenta la naturaleza más invasiva de la sustitución quirúrgica así como la coagulopatía bien documentada que sobreviene tras implantar un bypass cardiopulmonar.”

Sorprende la Diferencia observada en las Hemorragias Graves

No obstante, “el aparente impacto pronóstico distinto de las hemorragias graves entre pacientes tratados con TAVR o cirugía fue algo inesperado”, añaden. “Una posible explicación para este hallazgo es que las complicaciones hemorrágicas tras la cirugía parecen ser más severas, lo cual provoca la transfusión de un alto número de unidades de glóbulos rojos (GR), fracaso renal agudo que precisa diálisis, reoperación y, en consecuencia, un índice más alto de mortalidad.”ddddddffffffrupo quirron aleatora diaicaciones hemorrdos con TAVR o cirugaturaleza mabo de 1 añoodin en el grupo quirron aleator

Las causas de los índices de transfusión más altos que sobrevienen tras la cirugía siguen sin estar claras, aseguran los autores. “El único predictor identificable de hemorragias graves tras la cirugía, en el presente estudio, fue la presencia de anemia basal. Sumado a las hemorragias quirúrgicas y compensado por las transfusiones sanguíneas equivalentes, ambos factores son, potencialmente, el principal determinante de la aparición e episodios hemorrágicos graves tras la cirugía. Las estrategias encaminadas a capturar mejor, clasificar y evitar estas pérdidas/transfusiones sanguíneas tras la cirugía están plenamente justificadas.”

Nota: Varios coautores del presente estudio son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

Fuente:

Généreux P, Cohen DJ, Williams MR, et al. Bleeding complications after surgical aortic valve replacement compared with transcatheter aortic valve replacement: Insights from the PARTNER I trial (Placement of Aortic Transcatheter Valves). J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • PARTNER está financiado por Edwards Lifesciences.
  • El Dr. Leon dijo haber recibido fondos de movilidad de Edwards Lifesciences.

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