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Aunque los pacientes con enfermedad pulmonar crónica sometidos a sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) arrojan índices de mortalidad a largo plazo más altos que los que no sufren semejante comorbilidad, el tratamiento percutáneo todavía sigue siendo equiparable a la sustitución quirúrgica en pacientes de alto riesgo, e incluso supera a la terapia estánar en pacientes inoperables. Los hallazgos, de un nuevo subanálisis del ensayo PARTNER, se publicaron en Internet el pasado 16 de octubre de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.

El Dr. Ron Waksman, del Centro Hospitalario de Washington MedStar (Washington, DC), y sus colegas incluyeron a todos los 2.553 pacientes que se sometieron a una TAVR en el estudio PARTNER (Implantación de Válvula Aórtica mediante Técnicas Transcatéter), incluidos tanto el brazo aleatorizado (Cohortes A y B) y el registro de acceso continuo. Entre ellos, 1.108 padecían enfermedad pulmonar crónica.

Las Muertes No Cardiovasculares Condicionan en Buena Media la Mortalidad General

Al cabo de 1 año, los pacientes sometidos a una TAVR tenían una mortalidad por todas las causas más alta así como enfermedad pulmonar crónica (23.4% frente al 19.6%; P = 0.02). Aún así, los índices de causas cardiovasculares fueron similares con y sin enfermedad pulmonar (10.2% frente al 9.0%; P = 0.26). En el grupo con enfermedad pulmonary, la oxígeno-dependencia disparó, una vez más, el riesgo de mortalidad por todas las causas (29.7% frente al 21.4%; P = 0.004), no así el de mortalidad cardiovascular (12.4% frente al 9.4%; P = 0.12).

Los pacientes de la Cohorte A del PARTNER, considerados de alto riesgo quirúrgico, arrojaron índices similares de mortalidad (por todas las causas y cardiovascular) y de nueva hospitalización al cabo de 1 y 2 años tanto con la TAVR como con la sustitución quirúrgica (tabla 1).

Tabla 1. Cohorte A: Pacientes con Enfermedad Pulmonar Crónica de Alto Riesgo Quirúrgico

Entre los pacientes de la Cohorte B del PARTNER, que inscribió a pacientes considerados inoperables, la TAVR mostró ciertas tendencias hacia una menor mortalidad por todas las causas y cardiovascular al cabo de 1 año que la terapia estándar. A los 2 años, la diferencia en la mortalidad por todas las causas fue notable. En ambos momentos, la TAVR mantuvo la ventaja en lo que a nuevas hospitalizaciones se refiere (tabla 2).

Tabla 2. Cohort B: Pacientes Inoperables con Enfermedad Pulmonar Crónica

En el análisis multivariado de regresión de Cox, los predictores independientes de un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con enfermedad pulmonar crónica tras someterse a una TAVR fueron una mala mobilidad del paciente (cociente de riesgos instantáneos-CRI 1.67; IC del 95% 1.23-2.22; P = 0.009), la oxígeno-dependencia (CRI 1.44; IC del 95%1.05-1.97; P = 0.02) y la presión arterial pulmonar media (por cada subida de 10 mm Hg; CRI 1.26; IC del 95% 1.10-1.45; P = 0.008).

Los Resultados aluden a la Selección de Pacientes

Aunque el análisis se hace eco de los hallazgos del PARTNER, sin diferencia estadística en la mortalidad para la TAVR frente a la cirugía y con una menor mortalidad para la TAVR frente a la terapia estándar, y confirma que aquellos pacientes que padecen enfermedad pulmonar tienen peores resultados, “el principal propósito de este estudio,” dijo el Dr. Waksman a TCTMD en entrevista telefónica, “fue ver qué pacientes EPOC pueden beneficiarse de una TAVR y en qué pacientes podría ser una intervención futil.”

El Dr. Waksman subrayó que la selección de pacientes en esta población debe mejorar.

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Josep Rodés-Cabau, del Instituto del Pulmón y Corazón de Quebec (Ciudad de Quebec, Canadá), coincidió en que la incertidumbre que rodea a la selección de pacientes “ha sido una de las principales limitaciones de esta intervención hasta la fecha…Necesitamos herramientas y estudios como este. Necesitamos datos objetivos.”

En Canadá, continuo el Dr. Rodés-Cabau, “estos factores no cardíacos se convirtieron en un importante factor durante el último período.” Los índices más altos de mortalidad por causas no cardiovasculares, dijo, quieren decir que hay pacientes para quienes la TAVR podría ser futil.

Ambos médicos pusieron de manifiesto lo difícil que es determinar la etiología de los síntomas en pacientes con enfermedad pulmonar y estenosis aórtica severa que debuta con disnea. Estos casos precisan la orientación de un equipo cardíaco, incluido un neumólogo. El estudio también sugiere que los pacientes que presentan una etiología poco clara podrían someterse a una valvuloplastia aórtica a fin de intentar determinar si la estenosis de la válvula es la principal culpable.

Marcadores de Mortalidad Clínicamente Relevantes

“Hemos de ser muy cautos con los pacientes que son oxígeno-dependientes o presentan movilidad reducida,” advirtió el Dr. Waksman, “ya que estos pacientes tendrán malos resultados, lo cual nos llevará a preguntarnos que podemos hacer para que la TAVR sea útil en esta población de pacientes.

Un beneficio de la TAVR es que puede realizarse con sedación consciente en lugar de con la anestesia general de la cirugía, concluyó el Dr. Waksman. Este beneficio potencial para pacientes con enfermedad pulmonar todavía hay que ponerlo a prueba, sin embargo, ya que la mayoría de pacientes TAVR del PARTNER recibieron anestesia general.

Detalles del Estudio

Entre pacientes sometidos a una TAVR, los que padecían enfermedad pulmonar crónica solían ser los más jóvenes y los que tenían una puntuación más alta en la escala de riesgo de la Sociedad de Cirujanos Torácicos, una clase IV según la Asociación Cardíaca de Nueva York (NYHA) y padecían enfermedad vascular cerebral, enfermedad bascular periférica o llevar un marcapasos permanentemente que aquellos que no padecían esta comorbilidad. También tenían valores medios más altos para la presión arterial pulmonary el área de la válvula aórtica y la fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF).

Nota: Los coautores del estudio, Dres. Martin B. Leon y Susheel K. Kodali, son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y opera la plataforma TCTMD.

Dvir D, Waksman R, Barbash, IM, et al. Outcomes of patients with chronic lung disease and severe aortic stenosis treated with transcatheter versus surgical aortic valve replacement or standard therapy: Insights from the PARTNER trial. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Waksman y Rodés-Cabau no declararon conflicto de interés alguno.

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