PARTNER A: La TAVR Transfemoral Mejora la CDV Precoz frente a la Cirugía
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La sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) mediante abordaje transfemoral mejora la calidad de vida (CDV) de pacientes de alto riesgo mucho antes que la sustitución valvular mediante cirugía convencional, según un análisis de la Cohorte A del ensayo PARTNER publicado en Internet el pasado 18 de julio de 2012, previo a su edición impresa en el the Journal of the American College of Cardiology. Sin embargo, con el paso del tiempo tanto la TAVR como la cirugía ofrecen beneficios parecidos en el estado de salud.
Los datos se hicieron públicos, por primera vez, en noviembre de 2011, en el simposio científico Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en San Francisco (California).
Los resultados más importantes de la Cohorte A del PARTNER, publicados en el New England Journal of Medicine en junio de 2011, revelaron que la TAVR y la sustitución valvular quirúrgica arrojaba una supervivencia similar a los 12 meses.
Para el presente análisis, investigadores dirigidos por el Dr. David J. Cohen, del Instituto
Cardiovascular Mid America de Saint Luke de la ciudad de Kansas City (Missouri) evaluaron prospectivamente el estado de salud de 628 pacientes del PARTNER A, a nivel basal, y al cabo de 1, 6 y 12 meses mediante el Cuestionario de Cardiomiopatías de la Ciudad de Kansas (KCCQ) e instrumentos genéricos para determinar la calidad de vida.
Los Primeros Resultados Avalan la TAVR Transfemoral
Los pacientes considerados aptos para someterse a abordaje transfemoral (n = 446) fueron aleatorizados a TAVR transfemoral o cirugía y aquellos con una anatomía no apta (n = 182) fueron aleatorizados a TAVR transapical o cirugía.
Los pacientes sometidos tanto a TAVR como a cirugía tuvieron una notable mejoría (> 20 puntos) que se hizo evidente en las puntuaciones resumen del KCCQ al cabo de 6 y 12 meses. En total, la TAVR fue mejor en la escala resumen del KCCQ (punto final primario) que la cirugía, aventajando a esta última al cabo de 1 mes (diferencia media ajustada 5.5; IC 95% 1.2-9.8; P = 0.01) pero no al cabo de 6 o 12 meses. No obstante, como se observó una interacción entre la asignación del tratamiento y el punto de abordaje, la CDV se analizó, de forma independiente, tanto para la cohorte transfemoral como para la cohorte transapical.
En pacientes tratados mediante abordaje transfemoral, la TAVR sacó puntuaciones resumen más altas en el KCCQ que la cirugía, al cabo de 1 mes, no observándose diferencia alguna al cabo de 6 o 12 meses. En cambio, en la cohorte transapical, las puntuaciones resumen del KCCQ fueron más favorables a la cirugía al cabo de 1 mes, no así al cabo de 6 meses, si bien fueron similares entre los grupos de tratamiento al cabo de 12 meses (gráfico 2).
Gráfico 2. Diferencia en la Puntuación Resumen del KCCQ para TAVR y Cirugía
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Diferencia Media Ajustada |
Valor P |
1 Mes |
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6 Meses |
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12 Meses |
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Los resultados para subescalas del KCCQ tales como limitaciones físicas y sociales, síntomas totales y CDV se equipararon a los resultados observados para la escala resumen. También la evaluación de las escalas de utilidad mediante EQ-5F y cuestionario breve de 12 ítems reveló patrones similares a aquellos para las escalas específicas de la enfermedad.
Un Hallazgo ‘Aleccionador’
“No es sorprendente pero sí gratificante ver que un abordaje menos invasivo para la sustitución valvular se asociara a una recuperación más rápida y a cierto beneficio precoz en la calidad de vida,” dijo el Dr. Cohen a TCTMD en una entrevista telefónica. Por otro lado, añadió, fue “sorprendente a la par que aleccionador” ver que estos mismos resultados no se observaron con el abordaje transapical.
Una posible explicación para la desventaja en la recuperación observada con el abordaje transapical es la naturaleza de la incisión, sugirió el Dr. Cohen. En la literatura médica está bien establecido que la esternotomía mediana que se utiliza en la cirugía es una de las incisiones torácicas menos dolorosas mientras una toracotomía, que se extiende a las costillas y que es la que se utiliza en la TAVR transapical, deja una lesión que puede sentirse con cada respiración, dijo. “Por eso le cuesta más curar y el proceso de cicatrización es más doloroso.”
Se están explorando varias estrategias que permitan aliviar el traumatismo que provoca el abordaje transapical, aseguró el Dr. Cohen, como por ejemplo, minimizar la incisión de la toracotomía, la afectación de las costillas y bloquear nervioso o usar anestesia epidural que permitan aliviar, de algún modo, el dolor posoperatorio. También se están haciendo esfuerzos por convertir a la TAVR transapical en un procedimiento completamente percutáneo.
Entre tanto, los pacientes no aptos para someterse a una TAVR transfemoral pueden considerar abordajes alternativos con el dispositivo CoreValve (Medtronic, Minneapolis, MN), como por ejemplo, el abordaje subclavio o el abordaje directo mediante sutura de la aorta ascendente, que podría tener mejores patrones de recuperación, explicó el Dr. Cohen.
En cualquier caso, el Dr. Cohen previno contra las diferencias que existen entre el abordaje transfemoral y el transapical, advirtiendo que los datos del estudio podría ser representativos de una cierta fase inicial en el desarrollo de la TAVR, en EE.UU., que los operadores podrían haber superado ya. “Muchos cirujanos que llevan, ya, muchas TAVR a sus espaldas tienen la firme convicción de que los pacientes se recuperan más rápidamente que si hubiesen sido sometidos a cirugía convencional,” dijo.
“Sabemos que en las últimas fases del PARTNER, las tasas de mortalidad y los índices de ACV que arrojó el abordaje transapical descendieron drásticamente con respecto a lo observado en los primeros 100 pacientes,” continuó el Dr. Cohen. “La cuestión es si esto también se hace extensivo a la calidad de vida, pero todavía no hemos tenido la oportunidad de analizar estos datos.”
Hay que Centrarse en el ‘Paronama General’
En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. John Rumsfeld, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado (Denver, CO), prefirió centrarse en lo que denominó “el panorama general”: el hecho de que los resultados de la CDV tanto para la TAVR como para la cirugía son, en última instancia, equivalentes y de suma importancia.
“Un cambio en la puntuación del KCCQ de 25 puntos es algo inédito,” añadió. Comparativamente, la tímida diferencia observada en la velocidad de recuperación entre el abordaje transfemoral y el transapical es “prácticamente irrelevante,” añadió.
Según el Dr. Rumsfeld, el mensaje con el que debemos quedarnos de este estudio es que tanto la TAVR como la cirugía “son opciones viables en pacientes ancianos de alto riesgo quirúrgico, lo cual sugiere que la toma de decisiones compartida desempeña un papel importantísimo.” Al presentar las opciones, los médicos pueden decirles a los pacientes aptos que la TAVR transfemoral suele tener una rápida recuperación, dijo. En cualquier caso, sigue habiendo compensaciones y cuestiones que hay que considerar, como por ejemplo, las diferentes complicaciones secundarias a las intervenciones o el hecho de que la cirugía es algo ‘viejo y conocido’ mientras que la TAVR es un procedimiento muy reciente. Por último, los médicos no deberían exagerar el pequeño y precoz beneficio observado sobre la CDV derivado de las TAVR transfemorales, advirtió.
Por otro lado, los pacientes que opten por la TAVR pero que no sean aptos para someterse al abordaje transfemoral pueden estar tranquilos porque experimentarán el mismo beneficio sobre la CDV al cabo de pocos meses, concluyó el Dr. Rumsfeld.
Detalles del Estudio
La media de edad de los pacientes fue de 83 años y todos presentaban una alta carga de comorbididades cardíacas y no cardíacas. Aquellos aleatorizados al abordaje transapical eran más propensos a tener enfermedad cerebrovascular, enfermedad de las arterias coronarias y antecedentes de CABG. Dentro de los subgrupos transfemoral y transapical, las características basales de los pacientes aleatorizados tanto a la TAVR como a la cirugía fueron muy similares.
Observación: El coautor, Dr. Martin B. Leon, es profesor universitario miembro de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y administra la plataforma TCTMD.
Fuente:
Reynolds MR, Magnuson EA, Wang K, et al. Health-related quality of life after transcatheter or surgical aortic valve replacement in high-risk patients with severe aortic stenosis: Results from the PARTNER (Placement of AoRTic TraNscathetER Valve) trial (Cohort A). J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Este estudio está avalado por Edwards Lifesciences.
- El Dr. Cohen dijo haber recibido becas para su investigación de Abbott Vascular, AstraZeneca, Boston Scientific, Edwards Lifesciences, Eli Lilly y Medtronic y ser asesor de Abbott Vascular y Medtronic y haber recibido honorarios como conferenciante de Eli Lilly.
- El Dr. Rumsfeld dijo ser responsable científico jefe del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares del Colegio Americano de Cardiología.
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