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Pasar de Abordaje Radial a Femoral provoca Retrasos Mínimos que Influyen Poco en los Resultados STEMI

By Yael L. Maxwell

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Pasar de abordaje radial al femoral durante la realización de una intervención coronaria percutánea (PCI) provoca retrasos mínimos que no aumentan el riesgo de sufrir episodios adversos, según un estudio publicado el pasado 29 de julio de 2014, previo a su edición impresa en el American Journal of Cardiology.  

Dado el impacto mínimo que provoca el fracaso radial, los operadores deberían de centrarse, más, en elegir la mejor vía de abordaje para el paciente y menos en intentar alcanzar un tiempo puerta-balón más rápido, según los investigadores, que añadieron que el abordaje radial puede intentarse en casi el 80% de los pacientes que sufren un cuadro de STEMI.

El Dr. Hung Q. Ly, de la Universidad de Montreal (Montreal, Canadá), y sus colegas analizaron a 241 paciente STEMI (media de edad 62.2 años) sometidos a PCI primarias en su centro entre abril de 2012 y marzo de 2013. Los pacientes fueron subdivididos en 3 grupos según la vía final de abordaje:

  • Abordaje radial A priori (n = 172)
  • Abordaje femoral A priori (n = 49)
  • Cruzamiento de abordaje radial a femoral (n = 20)

Las razones para proceder al cruzamiento incluyeron la incapacidad de realizar una punción en la arteria radial, la imposibilidad de avanzar el alambre-guía/catéter debido a vaso-espasmos severos o a tortuosidad y de completar la PCI a pesar de realizar, con éxito, una cateterización diagnóstica. El cruzamiento y los pacientes sometidos a abordaje femoral solían ser más mayores que los sometidos a abordaje radial, hipertensos y tener antecedentes de insuficiencia cardíaca. Además, los sometidos a abordaje femoral presentaban un grado más alto de carga de EAC (enfermedad arterial coronaria), tal y como confirmaron las puntuaciones más altas obtenidas en la escala Syntax (P = .002).

Los Retrasos No son un Problema

El tiempo medio asociado al abordaje vascular, definido como el retraso en la realización de la PCI (intervención coronaria percutánea) atribuido al abordaje, fue mayor para aquellos pacientes sometidos a abordaje de cruzamiento que para los sometidos a otras vías de abordaje. El grupo sometido a abordaje de cruzamiento también recibió dosis más altas de radiación y sus tiempos de fluoroscopia solían ser más largos. No obstante, en lo que al punto final primario de recuento final corregido de imágenes TIMI se refiere, no se observó diferencia alguna entre las distintas cohortes (tabla 1).  

Tabla 1. Características Operatorias según la Vía de Abordaje

Valores Medios

Abordaje Radial

(n = 172)

Abordaje Femoral

(n = 49)

Abordaje de Cruzamiento

(n = 20)

Valor P  para la Interacción

Tiempo asociado al Abordaje Vascular, mins

4.1

4.6

10.3

< .001

Tiempo transcurrido hasta el 1er Dispositivo, mins

15.0

17.9

22.5

< .001

Tiempo Quirúrgico Total, mins

46.8

52.3

60.3

< .001

Dosis de Radiación, cGy*cm2

8,727

9,422

17,283

.029

Tiempo de Fluoroscopia, mins

9.8

10.2

15.7

.058

Recuento Final Corregido de Imágenes TIMI

24

25

26

.625

 

No se observó diferencia alguna en los resultados angiográficos (grado del flujo TIMI final y presencia de no-reflujo) ni en los resultados bioquímicos (valores máximos de troponina T de alta sensibilidad y CK-MB) entre los distintos grupos.  

El cruzamiento de abordaje radial a femoral no aumentó el índice MACE (mortalidad por todas las causas, reinfarto y RVD-revascularización del vaso diana). Más bien, los resultados adversos fueron los más altos de todos en el grupo sometido a abordaje femoral (tabla 2).  

Tabla 2. Resultados Clínicos Intrahospitalarios

 

Abordaje Radial

(n = 172)

Abordaje Femoral

(n = 49)

Abordaje de Cruzamiento

(n = 20)

Valor P  para la Interacción

Mortalidad por Todas las Causas

2%

18%

5%

< .001

Reinfarto

0

6%

0

.003

RVD

2%

2%

0

.819

MACE

4%

24%

5%

< .001

ACV

1%

4%

0

.328

Hemorragias Graves

0.6%

13%

10%

< .001

Abreviaturas: RVD: revascularización del vaso diana; MACE: episodios cardiovasculares adversos graves; ACV: accidente cerebrovascular.

La única diferencia entre el grupo sometido a abordaje radial y el grupo sometido a abordaje de cruzamiento en lo que a los resultados se refiere fue el mayor índice hemorrágico que presentó este último grupo (P = .002).

Por último, el análisis multivariable identificó los siguientes predictores independientes de fracaso del abordaje radial:

 

  • Clase Killip IV (CP-cociente de probabilidades 3.628; IC del 95% 1.098-11.981; P = .035)
  • Valores de proteína C reactiva (CPR) previos a la llegada al laboratorio de cateterismo (CP 3.572; IC del 95% 1.028-12.407; P = .045)
  • Índice de filtración glomerular, por cada incremento de 10 unidades (CP 0.861; IC del 95% 0.758-0.978; P = .021)

 

Mitigar los Miedos ‘Tiene Sentido a Nivel Clínico’  

“A pesar de ser mayor que lo descrito por registros y ensayos clínicos grandes,” el índice de abordaje de cruzamiento del 10.4%, aseguraron el Dr. Ly y sus colegas, “es un buen resultado dado que los operadores que garantizaron el abordaje radial en nuestro estudio eran colegas que tenían menos de 2 años de experiencia en el laboratorio de cateterismo,” lo cual pone de manifiesto la relativamente rápida curva de aprendizaje asociada a esta intervención, añaden, lo cual, a su vez, demuestra que los resultados “mejoran cuanto mayor es el volumen de intervenciones PCI que se realizan.”  

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Sanjit Jolly, de la McMaster University (Hamilton, Canadá), dijo que el estudio debería de servir para mitigar los miedos a sufrir un ‘retraso inaceptable’ que podrían derivarse de intentos fallidos de realizar abordajes radiales. El retraso  de 5 a 10 minutos observado en el estudio “tiene sentido a nivel clínico,” observó, y “no parece acarrear un peor pronóstico…Dicho lo cual, este es un análisis basado en 20 pacientes que fueron sometidos a abordaje de cruzamiento, así que creo que hemos de ser cautos a ese respecto.”  

El tiempo puerta-balón, advirtió el Dr. Jolly, “probablemente sea la cuestión más importante durante la realización de PCI primarias.” Aunque es esencial desde una perspectiva de sistemas, añadió, la atención debería de centrarse en lo que sea mejor para el paciente.  

“A nuestros colegas intervencionistas les decimos, ‘No hay que temer. No hay que apresurarse. Hay que hacer las cosas bien y con meticulosidad, y si esto supone que la PCI ha de tardar 2 ó 3 minutos más, que así sea.’ Es más importante pensar, con detenimiento, qué es lo que vamos a hacer y optar por el abordaje correcto,” dijo el Dr. Jolly.  

En lo que al diseño del estudio se refiere, el alto índice de abordajes radiales del centro no es habitual en la mayoría de centros norteamericanos, continuó, añadiendo que la prevalencia de la intervención probablemente vaya a más. Y lo que es más importante de todo, concluyó el Dr. Jolly, “los operadores han de ponerse un límite temporal, de tal forma que si el abordaje radial no funciona para ellos, entonces tras un determinado período de tiempo puedan optar por otro sitio de acceso/abordaje a fin de garantizar que la PCI primaria se realice adecuadamente y en el momento oportuno.”

 

Fuente: 
Azzalini L, Khan R, Al-Hawwas M, et al. Effect of radial-to-femoral access crossover on adverse outcomes in primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2014;Epub ahead of print.

 

 

Declaraciones:

 

  • El Dr. Ly dijo ser investigador clínico para las sociedad Fondos de Investigación en Santé du Québec y haber recibido financiación de la Fundación del Instituto de Cardiología de Montreal y the Des Groseillers et Bérard Chair en Cardiología Intervencionista de la Universidad de Montréal.
  • El Dr. Jolly dijo haber recibido financiación para su investigación de Medtronic y honorarios como conferenciante de AstraZeneca.

 

 

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