PCI No Less EffectiLas PCI No son Menos Eficaces en Pacientes con IMC Altos a pesar de tener una Mayor Carga de Placave in High-BMI Patients Despite Greater Plaque Burden

En los pacientes obesos, los vasos parecen adaptarse a la aterosclerosis remodelándose hacia afuera y preservando, así, un área más grande de la luz tras la implantación del stent guiado por IVUS (ecografía intravascular), según un subestudio de imágenes del ensayo ADAPT-DES que se publicará en el número del próximo 30 de enero de 2015 en Circulation: Cardiovascular Interventions. Como resultado, los índices de RLD (revascularización de la lesión diana) no son más altos que en pacientes de menor peso a pesar de presentar una mayo carga de placa y más comorbilidades en el grupo con un IMC alto

El principal estudio ADAPT-DES correlacionó la reactividad plaquetaria con los índices de trombosis del stent y otros episodios adversos al cabo de un año en 8.575 pacientes del registro tratados, con éxito, mediante SLF (stents liberadores de fármacos) y a tratamiento antiplaquetario doble.

Para el análisis de imágenes, investigadores dirigidos por el Dr. Akiko Maehara, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), analizaron a 780 pacientes (media de edad, 64 años; el 74.1%, varones) cuyas 916 lesiones causantes fueron valoradas a través de un análisis mediante ecografía intravascular en escala de grises e histología virtual (IVUS-HV) previo a la realización de la PCI. Además, la IVUS se utilizó para guiar la intervención en la mayoría de los pacientes (94.3%) así como para documentar los resultados en el resto.

La cohorte fue dividida según el IMC en terciles:

• Bajo (media 23.8)
• Intermedio (media 27.4)
• Alto (media 31.9)

Los pacientes con un IMC alto eran más jóvenes y solían presentar diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y una fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF) más baja.

El volumen normalizado de placa más la media fue mayor en el grupo cuyo IMC era alto que en aquel cuyo IMC era bajo (de 8.9 frente a 7.6 mm³/mm; P ajustado = .01), si bien un mayor volumen de la membrana elástica externa (MEE) ayudó a preservar el volumen de la luz en el grupo cuyo IMC era alto. Asimismo, en el sitio/punto con un área mínima de la luz (AML), el grupo cuyo IMC era alto tenía más carga de placa y un área mayor de la MEE aunque un AML similar, comparado con los grupos con IMC más bajos.

Un IMC Alto se asocia a un Remodelado Positivo

Comparado con un IMC bajo, un IMC alto se asoció, con mayor frecuencia, a la rotura de la placa revelando volúmenes normalizados de núcleo necrótico y calcio denso en la IVUS-HV.

Al igual que en la cohorte general, entre pacientes emparejados por la puntuación obtenida en el análisis de propensión para la edad, el sexo, la diabetes y la insuficiencia renal, un IMC alto se asoció a un mayor volumen normalizado de la MEE, a un mayor volumen del núcleo necrótico y a más placa rota comparado con un IMC bajo (todos P < .05). La relación existente entre un IMC alto con una mayor MME normalizada y placa más el volumen medio siguió manteniéndose con independencia de si los pacientes presentaban SCA (síndrome coronario agudo), si bien su nexo con más rotura de la placa se observó, solo, en el subgrupo con SCA.

Con posterioridad a la realización de la PCI, el grupo cuyo IMC era alto, y que recibieron stents más grandes, tenía un área mínima del stent y un AML más grandes que los terciles más bajos (P = .003 y P = .005, respectivamente).

No se observó diferencia alguna en los índices de mala aposición aguda, en la frecuencia de la protrusión tisular ni en la disecciones de los bordes proximal ni distal basadas en el IMC.

Los resultados inmediatos de la PCI y los episodios cardíacos adversos al cabo de un año incluida la muerte, los IM y la trombosis del stent fueron similares entre los distintos terciles de IMC. Se observó una cierta tendencia hacia menos revascularizaciones de la lesión diana (RLD) condicionadas clínicamente en el grupo cuyo IMC era alto que en aquel cuyo IMC era bajo, tanto para la cohorte emparejada por puntuación de la propensión (del 1.8% frente al 5.8%; P = .051) como para el grupo de estudio general (del 2.0% frente al 5.0%; P = .053).

¿Un Mecanismo para la Paradoja de la Obesidad?

Según el Dr. Maehara y sus colegas, el remodelado positivo de pacientes con IMC alto, tal y como indicó un área y volumen de MEE más grandes revela “una mayor respuesta compensatoria a la acumulación de placa que preservó tanto el área como el volumen de la luz.”

Aseguran que los hallazgos sugieren una explicación plausible para la llamada paradoja de la obesidad en la que los pacientes que más pesan tienen mejores resultados que aquellos que tienen un peso normal. “Aún en el marco de una mayor carga de placa, una mayor MME en el grupo cuyo IMC era alto permite el uso de stents y balones más gandes para poder lograr una mayor expansión del stent y un área mínima del stent más grande,” especialmente bajo guiado mediante IVUS, explican.

Anteriores estudios han revelado que el área del stent es el determinante más sólido de la RLD al cabo de 1 año porque una mayor expansión del stent ofrece más margen para la hiperplasia intimal, observan los investigadores. De ahí que los pacientes con un IMC alto, que muestran trazas asociadas a la placa vulnerable y a morbilidades tales como diabetes, hipertensión y dislipidemia, no obtienen peores resultados, posiblemente por la expansión del stent.

En comunicación por email con TCTMD, el Dr. Carl J. Lavie, del Centro Médico Ochsner (Nueva Orleans, LA), dijo que los hallazgos avalan la paradoja de la obesidad. Advirtió que los datos están en consonancia con un reciente meta-análisis de 36 estudios en los que participó en calidad de autor que revelaron que tras la revascularización (PCI o CABG) la mortalidad cardiovascular fue la más baja de todas entre pacientes con un IMC alto.

Por otro lado, añaden el Dr. Maehara y sus colegas, un IMC alto predice la rotura de la placa, por lo que sostienen que futuras investigaciones “deben de clarificar cómo la obesidad contribuye a la vulnerabilidad de la placa.”

Los autores reconocen que debido a la escasez de episodios objetivos, el presente estudio no estuvo dotado de las herramientas necesarias para determinar qué efecto que ejerce el IMC tanto sobre la trombosis del stent como sobre la mortalidad. Además, aseguran, no queda claro si el remodelado vascular se asoció a un mayor tamaño corporal per se o está condicionado por otros mecanismos en pacientes obesos.

Nota: Tanto el Dr. Maehara como otros coautores son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular (CRF), que dirige y opera la plataforma digital TCTMD.

 

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Fuente:
Kang S-J, Mintz GS, Witzenbichler B, et al. Effect of obesity on coronary atherosclerosis and outcomes of percutaneous coronary intervention: grayscale and virtual histology intravascular ultrasound substudy of Assessment of Dual Antiplatelet Therapy With Drug-Eluting Stents. Circ Cardiovasc Interv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Maehara dijo haber recibido apoyo para su investigación y ser consultor de Boston Scientific y haber recibido honorarios como conferenciante de St. Jude Medical y Volcano. 
• El Dr. Lavie no declaró conflicto de interés alguno..

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