PCI para el Manejo del Shock Cardiogénico: La Mortalidad ha Aumentado Pareja al Riesgo de los Pacientes

Incluso con los avances hechos en el manejo de pacientes víctimas de shock cardiogénico sometidos a PCI (intervención coronaria percutánea), los índices de mortalidad han ido en aumento durante la pasada década, según nuevos datos de una base de datos a nivel nacional.

No obstante, esta tendencia podría deberse al hecho de que “cada vez atendemos a pacientes mucho más enfermos de forma invasiva (ya que tenemos más experiencia y mejores dispositivos de soporte), muchos de los cuales no habrían sido derivados para ser sometidos a una PCI hace una década,” tal y como aseguran el autor del estudio Dr. Siddharth Wayangankar, de Cleveland Clinic (Cleveland, OH) y sus colegas.

Analizaron a 56.497 pacientes del registro CathPCI sometidos a PCI por IAM complicados con un cuadro de shock cardiogénico entre enero de 2005 y diciembre de 2013.

Los pacientes tratados al final del período del estudio solían ser de mayor riesgo que los tratados al principio, eran más propensos a ser diabéticos, hipertensos, dislipidémicos, a haber sido sometidos a una PCI y a someterse a diálisis, aunque menos propensos a padecer enfermedad pulmonar crónica, disfunción renal, enfermedad vascular periférica o insuficiencia cardíaca al cabo de 2 semanas.

El menor uso de las bombas de balón intra-aórtico (IABPs; 49.5% vs 44.9%; P < .01) y los SLF (stents liberadores de fármacos) (65% vs 46%; P < .01) se observó durante el período del estudio, si bien aumentó el uso de bivalirudina (12.6% vs 45.6%; P < .001). Las PCI realizadas en múltiples lesiones también descendieron, cayendo del 31.5% al 25.7% (P < .01). En los pacientes STEMI sometidos a PCI demoradas, más de la 1/3 parte de las demoras se debieron a paradas cardíacas o la imposibilidad de intubar al paciente.

El descenso en el uso de IABP “probablemente sugiera el hecho de que la mayoría de operadores no prefieren utilizar IABP preventivamente para estabilizar, primero, al paciente,” aseguran Wayangankar y sus colegas, que añaden que esto podría “deberse, en parte, a la presión de cumplir con los indicadores de rendimiento de los tiempos puerta-balón” y a la idea de que tratar el vaso causante mejoraría la hemodinámica, “obviando, por lo tanto, la necesidad de soporte adicional.”

El menor uso de las PCI en lesiones múltiples es incompatible con el hecho de que la mayoría de pacientes de la cohorte del estudio presentaba enfermedad multivaso, cuya incidencia ha ido a menos con el paso del tiempo. La práctica en el mundo real parece reflejar la idea de que “la mayoría de operadores son reticentes” a implantar stents en varios vasos a pesar de las actuales recomendaciones de las directrices, aseguran los autores, si bien el beneficio de una PCI completa inmediata, tal y como revelan los ensayos PRAMI y CVLPRIT, “podría ser más acusado en pacientes inestables de alto riesgo como aquellos víctimas de cuadros de IAM y shock cardiogénico.”

Resultados ‘Desconcertantes’

Las complicaciones, a nivel general, descendieron notablemente durante el período del estudio pero siguieron dándose en la 1/3 parte de los casos. Los índices de PCI realizadas con éxito aumentaron “marginalmente,” según los autores, “estabilizándose en el 85% de los casos.” Aún así, la mortalidad intrahospitalaria pasó del 27.6% en 2005-2006 al 30.6% en 2001-2013 (P < .01), sobreviniendo la 1/5 parte de los fallecimientos en el laboratorio de cateterización. Esta mayor mortalidad así como los descensos de insuficiencia renal y hemorragias se mantuvieron incluso después de los ajustes multivariados.

Las mejoras en la insuficiencia renal y en las hemorragias son “un reflejo de que los operadores son conscientes del impacto que tienen las hemorragias en los resultados operatorios y astutos a la hora de incorporar, de forma rutinaria, estrategias de evitación hemorrágica” tales como el abordaje radial y el uso de bivalirudina, aseguran los autores. No obstante, el “desconcertante” aumento de la mortalidad plantea dudas sobre cuál es el mejor momento para instaurar el tratamiento en esta población de alto riesgo.

Dada la, cada vez mayor, complejidad de los pacientes tratados invasivamente, no obstante, “estos índices probablemente son los mejores índices que pueden alcanzarse en este subgrupo de alto riesgo de pacientes víctimas de IAM,” aseguran Wayangankar y sus colegas.

Cabe destacar, advierten los autores, que las mujeres, aquellas con un IMC < 30 Kg/mm², y los pacientes con antecedentes de haber sido sometidos a una PCI parecen estar protegidos de la mortalidad intrahospitalaria. Esto fue algo sorprendente, dijo Wayangankar a TCTMD, porque estudios anteriores han revelado que a las mujeres les suele ir peor que a los hombres en lo que a la mortalidad se refiere. En cuanto a aquellos pacientes con antecedentes de haber sido sometidos a una PCI, dijo, es probable que ya estuvieran a tratamiento con algún fármaco cardioprotector y que se hubiesen beneficiado ya del pre-acondicionamiento isquémico.

Recomendaciones para el Futuro

En un editorial acompañante, el Dr. Tanveer Rab, del Hospital Universitario Emory University (Atlanta, GA), dijo que esta tendencia observada de una mayor mortalidad es “perturbadora.” Lo atribuye tanto al creciente número de pacientes víctimas de shock cardiogénico del registro con el paso del tiempo como a un repunte del uso de bivalirudina.

“Recientes estudios han puesto en tela de juicio la eficacia de bivalirudina frente a heparina. Podríamos, por tanto, especular que sin el adecuado pre-tratamiento o absorción de clopidogrel, tanto los episodios isquémicos como la mortalidad aumentaron con el uso de bivalirudina,” asegura, al tiempo que recomienda que los operadores dejen de utilizar este nuevo anticoagulante en esta población y confíen más en la heparina. El uso de GPI, sin embargo, debería de aumentar, sugiere Rab.

Enumerando otras recomendaciones, se centra en la necesidad del soporte circulatorio mecánico precoz “para estabilizar a pacientes pre-PCI desaconsejando el uso de IABP. El soporte VI, dice Rab, “da a los intervencionistas el tiempo que necesitan para poder tratar lesiones complejas…sin más descompensación cardíaca y con una mejor supervivencia.”

También recomienda optar por la revascularización completa, pasarse al abordaje radial y utilizar SLF de 2ª generación como forma de mejorar la supervivencia a largo plazo.

“Poniendo una nota positiva,” concluye Rab, el 43% de los casos “pasaron a” centros PCI que realizaban menos de 500 caso al año y que “sorprendentemente” tenían una mortalidad menor que la de centros con más volúmenes de casos. Esto es sorprendente si tenemos en cuenta observaciones anteriores de que los centros con menos volúmenes de casos tienen peores resultados, concluyó. “Un sesgo preferencial para pacientes más enfermos dirigidos a centros de grandes volúmenes de casos podría en parte explicar este hallazgo pero, por lo general, los pacientes suelen ser trasladados al centro más cercano.”

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Fuentes:
1. Wayangankar SA, Bangalore S, McCoy LA, et al. Temporal trends and outcomes of patients undergoing PCI for cardiogenic shock in the setting of acute myocardial infarction: a report from the CathPCI Registry. J Am Coll Cardiol Interv. 2016;Epub ahead of print.
2. Rab T. Disappointing results, but we must carry on [editorial]. J Am Coll Cardiol Interv. 2016;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio viene avalado por el Registro Nacional de Datos Cardiovasculares de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología
• Ni Wayangankar ni Rab declararon conflicto de interés alguno.

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