Pequeño estudio apoya TAVR transaórtica como mejor opción que la transapical
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La sustitución de válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) por vía transaórtica podría causar menos complicaciones hemorrágicas y vasculares que la vía transapical, lo que hace que la primera técnica sea preferible cuando no sea posible una intervención transfemoral en pacientes no operables con estenosis aórtica grave. La publicación en Internet de los resultados de un pequeño estudio se programó para el pasado 9 de abril de 2013, antes de su impresión en el Journal of the American College of Cardiology.
El Dr. Joel A. Lardizabal, de la Facultad Miller de Medicina de la Universidad de Miami (Miami, Florida), y sus colegas analizaron a 44 pacientes con estenosis aórtica grave que se sometieron a TAVR transaórtica en su institución entre enero de 2012 y junio de 2012. Estos pacientes se compararon con una cohorte de 76 pacientes que recibieron TAVR transapical entre mayo de 2009 y junio de 2012. Todos los pacientes recibieron una válvula cardíaca transcatéter Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, California), y todos tenían acceso iliofemoral inadecuado.
Todos los pacientes en el grupo transaórtico se consideraron no operables, mientras la mayor parte de los pacientes en el grupo transapical (87%) eran elegibles para la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica.
El éxito técnico agudo definido por el Consorcio para la Investigación Académica de las Válvulas (VARC) fue similar en los grupos transaórtico (89%) y transapical (84%; P = 0.59). A los 30 días, el punto final de seguridad combinado del VARC también fue similar entre los 2 grupos, al igual que la mortalidad y la hemorragia con amenaza para la vida/discapacitante. Sin embargo, la hemorragia grave y las complicaciones hemorrágicas/vasculares totales fueron más bajas en el grupo transaórtico (Tabla 1).
Tabla 1. Resultados a los treinta días
|
TAVR Transaórtica |
TAVR Transapical |
Valor P |
Punto final de seguridad combinado del VARC a |
20% |
29% |
0.50 |
Mortalidad |
14% |
14% |
1.00 |
Hemorragia con amenaza para la vida/discapacitante |
14% |
13% |
1.00 |
Hemorragia grave |
11% |
28% |
0.04 |
Complicaciones hemorrágicas/vasculares totales |
27% |
46% |
0.05 |
a Punto final de seguridad combinado del VARC: mortalidad por todas las causas, accidente cerebrovascular grave, hemorragia discapacitante, lesión renal grave, infarto de miocardio después de la intervención, complicación vascular grave, y repetición de la intervención por disfunción relacionada con la válvula.
Los autores señalaron que el 28% de los pacientes transapical mostraron pérdida de sangre significativa durante la sutura del sitio de acceso, mientras los pacientes transaórticos mostraron una reducción relativa del 61% de la transfusión de sangre perioperatoria.
Además, la media de permanencia en la UCI se redujo a la mitad en el grupo transórtico (3 días vs. 6 días; P = 0.01); los pacientes transaórticos también mostraron una tendencia a una estancia hospitalaria media más corta (8.0 días vs. 10.0 días; P = 0.14).
La curva de aprendizaje no es tan empinada para la transaórtica
Para investigar la curva de aprendizaje para ambas intervenciones, los autores del estudio compararon los primeros 20 casos con casos posteriores en los grupos transaórtico y transapical. La tasa de efectos secundarios de la intervención no cambió entre los primeros 20 casos (15%) y los casos posteriores (14%) en el grupo transapical (P = 1.00). Sin embargo, tales complicaciones no ocurrieron en absoluto después de los primeros 20 casos en el grupo transaórtico (20% vs. 0%; P = 0.04), “lo que sugiere una curva de aprendizaje técnico más favorable,” según los autores.
Otros resultados, como el éxito técnico del dispositivo, la mortalidad a los 30 días, y la seguridad VARC a los 30 días no cambiaron entre ambas experiencias en ninguno de los grupos.
“La TAVR mediante el abordaje [transaórtico], usando el dispositivo comercialmente disponible en [Estados Unidos], es técnicamente factible y parece estar asociada a resultados favorables en pacientes no operables con [estenosis aórtica] grave, que no son candidatos para el abordaje [transfemoral],” concluyeron los autores. “El abordaje [transaórtico] amplía las actuales opciones alternativas para los sitios de acceso de la TAVR, y se recomienda el desarrollo de una plataforma de administración dedicada para mejorar aún más su eficacia y seguridad.”
El Dr. Lardizabal y sus colegas señalaron que el estudio, la mayor cohorte de pacientes a someterse a TAVR transaórtica en los Estados Unidos, se realizó sin la generación más nueva de válvula y sistema de administración Sapien XT (Ascendra-2, Edwards), que están comercialmente disponibles en Europa, pero no los Estados Unidos.
Además, el programa de TAVR transaórtica de los autores se detuvo después de la implementación de las determinaciones de cobertura nacional Medicare 2012 para la TAVR, lo que limitó el reembolso para intervenciones transfemorales.
Los datos tienen sentido
En una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Brian K. Whisenant, de la Universidad de Utah (Salt Lake City, Utah), dijo que las reducciones de las complicaciones hemorrágicas y vasculares y de la estadía en la UCI apreciadas en el grupo transaórtico “son significativas desde el punto de vista clínico.” El Dr. Whisenant añadió que “tiene sentido porque la cúspide tiene complicaciones hemorrágicas, y esto es una de las verdaderas limitaciones [de la TAVR transapical], pero este es el primer [estudio] que yo conozca que demuestre que esas complicaciones se pueden reducir.”
El Dr. Whisenant señaló que el abordaje transaórtico permite una intervención más controlada. “Cuando se tiene esa vaina en la cúspide, esta tiende a deshacerse y causar más daño vascular porque es un músculo e inestable, y es un corazón latiendo. Las personas desean que su tiempo de vaina sea muy corto en la cúspide,” dijo el Dr. Whisenant. “Cuando se llega a la aorta, es una posición mucho más estable y no hay el sentido de urgencia.”
El Dr. Whisenant añadió que las diferencias observadas en la curva de aprendizaje también tienen sentido. “Hay una curva de aprendizaje con la intervención transaórtica, pero en particular al pasar la curva de aprendizaje parece ser un procedimiento muy seguro,” dijo el Dr. Whisenant. “La intervención transapical tiene estas complicaciones inherentes que probablemente nunca desaparecerán.”
Otros datos claves deberían venir del estudio PARTNER 2, “pero eventualmente deberíamos tener la indicación aprobada por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) para la administración transaórtica, pienso que hacia ahí es a donde nos dirigimos,” dijo el Dr. Whisenant. “En el estudio PARTNER 2 posiblemente las personas piensan en utilizar primero el abordaje transapical y reservar el transaórtico para pacientes que por alguna razón no se les indicó la intervención transapical, ya sea porque padecen de enfermedad pulmonar crónica o debilidad. Pero me pregunto si se está moviendo en dirección contrario, donde las personas están comenzando a pensar en utilizar primero el abordaje transaórtico y reservar el transapical para pacientes que no son grandes candidatos para el transaórtico debido a enfermedad aórtica u otros problemas. Realmente no estoy seguro, pero pienso que son datos convincentes.”
Fuente:
Lardizabal JA, O’Neill BP, Desai HV, y otros. The transaortic approach for transcatheter aortic valve replacement: Initial clinical experience in the United States. J Am CollCardiol. 2013; Publicación electronic antes de su impresión.
Declaraciones:
- Los doctores Lardizabal y Whisenant no declararon conflicto de interés económico alguno.
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