A pesar de los Nuevos Hallazgos, la Duración Óptima del Tratamiento Antiplaquetario Doble Sigue en el Aire
El Estudio DAPT arrojó información sobre la seguridad y eficacia de un tratamiento prolongado post-implantación de un SLF (stent liberador de fármacos) aunque no ha operado un cambio importante de opinión en los médicos. Otros estudios, también presentados en AHA vienen a sumarse a la base de evidencias que aboga por duraciones más cortas. De momento, saber durante cuánto tiempo mantener el tratamiento antiplaquetario doble en los pacientes seguirá siendo una decisión individual basada en los factores de riesgo.
Individualizar es “lo que ya están haciendo los médicos,” aseguró el Dr. Gilles Montalescot, del Hospital Pitié-Salpêtrière (Paris, Francia), a TCTMD en entrevista telefónica, advirtiendo que en los pacientes que precisan anticoagulación oral o cirugía por otro problema o que presentan hemorragias menores u otras complicaciones hemorrágicas 3-6 meses después de la implantación del stent el tratamiento antiplaquetario doble se deberá de interrumpir antes.
“De otra forma, los pacientes seguirían durante un año y quizá más, sobre todo si corren un riesgo isquémico alto, llevan múltiples stents, tienen arterias pequeñas, antecedentes de trombosis del stent, etc,” dijo. “Las recomendaciones nos dicen que hemos de hacer una cosa que debemos de ajustar en función del paciente que tenemos.”
Larga Historia de Incertidumbre
Los ensayos clínicos que evaluaron el primer SLF abogaron por 2-6 meses de tratamiento antiplaquetario doble. En 2006, no obstante, los análisis presentados en el Congreso Mundial de Cardiología celebrado en Barcelona (España), mostraron preocupaciones en torno al riesgo de trombosis del stent con los dispositivos de 1ª generación, comparados con lo stents de metal desnudo (SMD), espoleando recomendaciones orientadas en ampliar el tratamiento antiplaquetario doble hasta, al menos, un año.
Desde entonces, varios pequeños ensayos han sugerido que duraciones más cortas del tratamiento antiplaquetario doble podrían no ser inferiores a tratamientos más largos, haciendo que los médicos aboguen por una interrupción prematura. La Sociedad Europea de Cardiología ha revisado, recientemente, sus directrices en materia de revascularización para recomendar duraciones del tratamiento antiplaquetario doble de 6 meses, si bien las directrices norteamericanas siguen defendiendo tratamientos de hasta un año de duración .
Esta discrepancia muestra la incertidumbre que lleva ya tiempo instalada que hizo que la FDA recomendara en 2006 iniciar el Estudio DAPT, que aleatorizó a casi 10.000 pacientes SLF a interrumpir el tratamiento antiplaquetario doble al cabo de 1 año o a seguir tomando aspirina y prasugrel (Effient; Eli Lilly/ Daiichi Sankyo) o clopidogrel durante 30 meses.
Nueva Información de AHA
Los resultados del DAPT y de otros 3 pequeños ensayos, ITALIC/ITALIC+, ISAR-SAFE y TL-PAS, se presentaron en el congreso de la AHA.
ITALIC/ITALIC+ incluyó a unos 1.900 pacientes aleaotirzados a 6 ó 24 meses a tratamiento antiplaquetario doble y el ISAR-SAFE incluyó a 4,000 pacientes aleaotirzados a 6 ó 12 meses a tratamiento antiplaquetario doble. Ambos emplearon un punto final primario combinado de seguridad y eficacia y ambos concluyeron que una duración del tratamiento antiplaquetario doble más corta no resultaba inferior a una duración más larga. En cualquier caso, TL-PAS comparó dos duraciones de 30 y 12 meses a tratamiento antiplaquetario doble con prasugrel en pacientes que recibieron un SLP de 2ª generación para llegar a la conclusión de que el tratamiento más largo resultaba más eficaz en la prevención de episodios isquémicos.
El Estudio DAPT, con casi 10.000 pacientes, tenía 2 puntos finales coprimarios de eficacia, calculados entre 12 y 30 meses después de la implantación del stent: la trombosis definitiva o probable del stent y los MACCE (episodios cardio y cerebrovasculares adversos graves) (mortalidad, IM o ACV). Reveló que un tratamiento antiplaquetario doble prolongado redujo la trombosis del stent en un relativo 71%, los MACCE en casi el 29% y la ocurrencia de IM en un 53%. El índice de hemorragias moderadas o severas, no obstante, fue un 61% más alto con el tratamiento prolongado, observándose una cierta tendencia hacia un aumento de la mortalidad por todas las causas de casi el 36% (P = .052). La diferencia de la mortalidad se vio condicionada por un índice más alto de muertes no cardiovasculares, incluidas aquellas secundarias a hemorragias, traumatismos y cáncer.
El DAPT es “un ensayo muy importante porque lo que nos dice es que, con toda probabilidad, hemos estado pensando en el tratamiento antiplaquetario doble centrándonos mucho en los stents y en la cardiología intervencionista, cuando los beneficios del tratamiento antiplaquetario doble son mucho más similares a los beneficios que cabría esperar de las estatinas y la aterosclerosis,” dijo el Dr. Daniel I. Simon, de los Hospitales Universitarios del Case Medical Center (Cleveland, Ohio), co-investigador nacional de la colaboración Cordis/Johnson & Johnson a la cohorte del Estudio DAPT y coautor del estudio publicado en el New England Journal of Medicine. Dijo, también, que el 55% de los IM no fueron secundarios a la trombosis del stent.
“Creo que es un jarro de agua fría para todos aquellos que dicen que 3 meses son suficientes,” dijo a TCTMD en entrevista telefónica. “Está clarísimo que reducimos la trombosis del stent, los IM y los MACCE con un tratamiento prolongado. Así que es algo que, como mínimo, ha de discutirse con el propio paciente. Podemos decidir que el riesgo hemorrágico del paciente aleja cualquier posible beneficio, pero esto no quiere decir que, amparándonos en ensayos interrumpidos prematuramente, defectuosos y no dotados de las herramientas necesarias, podamos argumentar que 3 ó 6 meses son más que suficientes.”
El Dr. Montalescot dijo, no obstante, que el Estudio DAPT incluyó a un grupo altamente seleccionado de pacientes porque solo aquellos pacientes libres de episodios adversos durante el primer año post-implantación SLF fueron aleatorizados. De ahí que los pacientes inscritos fueran, inherentemente, de riesgo bajo.
“En estos pacientes sin riesgo hemorrágico, si son pacientes en riesgo de sufrir futuros episodios isquémicos tiene sentido mantenerles a tratamiento antiplaquetario doble. No obstante, si corren un riesgo hemorrágico alto, el tratamiento habría de interrumpirse a los 6 meses tal y como recomiendan las directrices europeas,” dijo, calculando que 1/3 de los pacientes con un SLF podrían precisar un tratamiento antiplaquetario doble más largo.
Tratamiento Antiplaquetario Doble: Debemos de Individualizarlo
El Dr. Montalescot y otros médicos subrayaron la necesidad de individualizar la decisión de cómo debería de continuarse el tratamiento antiplaquetario doble.
El Dr. Eric R. Bates, de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), y que pertenecía al comité para la monitorización de la seguridad y los datos del DAPT, dijo a TCTMD en entrevista telefónica que los médicos llevan ya tiempo haciendo esto, es decir, instaurando duraciones más cortas en pacientes de riesgo bajo de trombosis del stent y episodios isquémicos y duraciones más largas en aquellos pacientes que corren riesgos más altos de sufrir episodios isquémicos.
“No sé cómo vamos a resolverlo, salvo diciendo ‘debemos de individualizarlo’ y haciéndolo mediante una valoración de la trombosis del stent y del riesgo de sufrir IM espontáneos,” dijo. Otros factores a tener en cuenta incluyen la anatomía coronaria, el uso de múltiples stents solapados o de bifurcación, el riesgo hemorrágico, el estado diabético, el estado de tabaquismo y el tipo de stent, dijo, apuntando a un análisis del Estudio DAPT que reveló que los beneficios de un tratamiento prolongado podrían variar en función de uno u otro tipo de stent.
El Dr. Bates dijo que antes del congreso de AHA interrumpía el tratamiento antiplaquetario doble, relativamente consistentemente, a los 12 meses tras debatirlo con sus pacientes. Este abordaje, dijo, probablemente, siga utilizándose en un futuro hasta que contemos con nuevos análisis, incluido el ensayo PEGASUS. Se espera que los hallazgos del PEGASUS, que comparó 2 dosis de ticagrelor (Brilinta; AstraZeneca) más aspirina con, solo, aspirina, en pacientes con antecedentes de IM, se presenten en las Sesiones Científicas i2 del Colegio Americano de Cardiología el año próximo.
“Creo que no será ‘talla única,’” dijo el Dr. Bates. “Estra controversia seguirá, todavía, durante un tiempo.”
Después de la publicación de los resultados del Estudio DAPT, la Sociedad para el Estudio de las Angiografías e Intervenciones Cardiovasculares (SCAI) también abogó por una abordaje individualizado: “A la luz de las actuales evidencias científicas disponibles en materia de tratamiento antiplaquetario, SCAI recomienda a la comunidad de cardiología intervencionista seguir las directrices de práctica de un año a tratamiento antiplaquetario doble,” en un comunicado. “No obstante, los hallazgos del DAPT sugieren que, en cohortes específicas de pacientes, una duración más larga de este tratamiento podría ser una opción a tener en cuenta…De ahí que cada médico deba de utilizar su propio criterio médico a la hora de individualizar el tratamiento de cada paciente.”
¿Cambiará la Práctica?
El Dr. Bates dijo que no espera que los hallazgos del congreso de la AHA hagan cambiar la opinión de muchos médicos sobre cuál es la duración óptima del tratamiento antiplaquetario doble.
“Aquellos que creen en tratamientos más largos mirarán al Estudio DAPT y dirán, ‘esto confirma mi criterio médico así que seguiré instaurando tratamientos más largos e indefinidamente en algunos de estos pacientes,’” dijo. “Y no me cabe ninguna duda de que las personas que creen en la instauración de tratamientos más cortos se sentirán más próximos a otros 10 ensayos que sugieren que los tratamientos más cortos son igual de buenos. ‘Quizá tenga unos cuantos IM extra en mis grupos a tratamientos más cortos pero tengo menos complicaciones hemorrágicas y es más rentable, a nivel económico, ya que no hay que comprar tanto fármaco.”
Según el Dr. Simon, los resultados del Estudio DAPT harán que las directrices norteamericanas incluyan una recomendación que refleje los beneficios de un tratamiento prolongado en pacientes de riesgo bajo de sufrir hemorragias, si bien coincidió en señalar que, probablemente, no se opere un cambio drástico en la utilización del tratamiento antiplaquetario doble en la práctica médica.
“No creo que dé el asunto por zanjado porque todavía hay mucha gente con sesgos en uno u otro sentido,” dijo. Aún así, advirtió, el Estudio DAPT “nos da, quizá, la pieza del puzle más importante porque es el primer ensayo dotado de las herramientas necesarias en este sentido.”
En un webcast con TCTMD posterior al congreso, el Dr. Gregg W. Stone, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que no le convencían los beneficios de un tratamiento antiplaquetario doble prolongado antes de que se hicieran públicos los resultado del ensayo y que ahora, con toda probabilidad, será más propenso a considerar tratamientos más largos en determinados pacientes, incluidos aquellos con múltiples y complejos stents, aterosclerosis difusa y que han sufrido, recientemente, un SCA (síndrome coronario agudo).
“Este ensayo ha demostrado, claramente, la eficacia de esta práctica lo cual me anima a encontrar a aquellos pacientes que, creo, se beneficiarán de este tratamiento,” dijo, reconociendo que también hubo una señal de alarma. “Para mí no hay una necesidad imperiosa de instaurar tratamientos antiplaquetarios dobles prolongados en los pacientes. Creo que lo que hay que hacer es dar con el paciente adecuado a quien le beneficiará dicho tratamiento.”
Declaraciones:
- El Dr. Simon dijo ser miembro de las juntas asesoras de Cordis/Johnson & Johnson y Medtronic.
- El Dr. Bates dijo haber recibido honorarios de múltiples compañías que elaboran agentes antiplaquetarios y ser miembro del comité redactor de las directrices en materia de PCI de ACC/AHA PCI.
- El Dr. Montalescot dijo mantener relaciones con distintas compañías farmacéuticas y fabricantes de dispositivos.
- El Dr. Stone no declaró conflicto de interés alguno.
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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