Pobre Adherencia con Imágenes de Seguimiento Post-EVAR

Aproximadamente la mitad de los pacientes que se someten a una intervención de reparación de aneurisma aórtico abdominal mediante técnicas endovasculares (EVAR) se pierden durante el seguimiento mediante imágenes a los 5 años de la intervención, a pesar de que las directrices recomiendan la realización de imágenes anuales de por vida, según un estudio publicado en Internet el pasado 1 de noviembre de 2014, previo a su edición impresa en el Journal of Vascular Surgery.

El Dr. Andres Schanzer, del Centro Médidco UMass Memorial (Worcester, MA), y sus colegas examinaron los datos de 19.962 beneficiarios continuamente inscritos en Medicare  de 65 ó más años de edad que se sometieron a una intervención EVAR entre 2001 y 2008. La información se recopiló de todos los estudios de imágenes abdominales probablemente realizados por seguimiento EVAR, en curso, hasta finales de 2010.

La mayoría de los pacientes eran varones (82%) de raza blanca (94%), con una media de edad de 76.3 años. La intervención EVAR se realizó, electivamente, en el 84%, urgente o emergentemente por cuadro de aneurisma intacto en el 13% y de forma emergente por un aneurisma roto en el 2%.

Se observa una Pérdida Estable durante el Seguimiento

Se observó un aumento drástico del número de hospitalizaciones por EVAR durante el período de estudio (de 1.400 en 2001 a 3.529 en 2008), responsable de un aumento de más de 2.5 veces el índice anual de intervenciones EVAR (P para la tendencia < .001).

El porcentaje de pacientes perdidos durante la realización de imágenes de seguimiento anual aumentó, de manera estable, desde el 22% 1 año después de la EVAR hasta el 38% a los 3 años y el 50% a los 5 años, según los cálculos Kaplan-Meier. Según el análisis multivariable, la edad avanzada y la rotura de aneurisma durante la presentación fueron factores que se asociaron, estrechamente, a esta pérdida de pacientes durante el seguimiento (tabla 1).

Tabla 1. Predictores Independientes de Pérdida durante el Seguimiento mediante Imágenes

Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos.

Otros predictores independientes fueron:

• Los antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva
• La insuficiencia renal crónica
• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• El cáncer
• La patología cerebrovascular
• La diabetes
• Vivir en las regiones del sur y el oeste de EE.UU.

Además, el porcentaje de pacientes con imágenes de seguimiento anual documentadas descendió cuanto más años pasaban desde la realización de la intervención EVAR. Entre pacientes vivos a los 2 años, por ejemplo, el 94.8% fueron sometidos a uno o más estudios de imágenes anuales tras la intervención EVAR. No obstante, a los 8 años, solo el 36.6% de los pacientes que seguían vivos fueron sometidos, al menos, a un estudio mediante imágenes entre el 6º y el 8º año.

Hemos de Mejorar la Coordinación y Recompensar el Seguimiento

“Estos índices son sorprendentemente bajos, dada la clara evidencia que avala la importancia de las imágenes anuales de seguimiento para la identificación de problemas corregibles post-EVAR que pueden acarrear alargamiento del saco aneurismal, rotura o muerte,” explican el Dr. Schanzer y sus colegas.

Una posible explicación, aseguran, es que los pacientes clasificados como “perdidos” durante el seguimiento anual mediante imágenes en realidad no se perdieron, “sin que habrían abandonado el seguimiento por propia voluntad, o quizá el médico les había indicado que no necesitaban someterse a más seguimientos.”

Otra posibilidad, advierten los autores, es que en pacientes con múltiples comorbilidades, “tanto el paciente como el médico tratante pueden llegar a perder la atención puesta en la vigilancia de un aneurisma aórtico abdominal tras la realización de una EVAR por las exigencias que plantea su manejo por la alta carga de riesgos médicos concurrentes.”

En última instancia, los hallazgos sugieren la necesidad de realizar esfuerzos de mejora de la calidad para “mejorar la coordinación entre proveedores de atención sanitaria y recompensar la buena realización de seguimientos mediante imágenes en pacientes de alto riesgo de ser perdidos durante el seguimiento,” concluyen el Dr. Schanzer y sus colegas. Algunas ideas nuevas que podrían ayudar, añaden, sería, por ejemplo, suscribir contratos médico-paciente, mejorar los materiales formativos preoperatorios e incentivar económicamente a médicos y pacientes.

 

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Fuente:
Schanzer A, Messina LM, Ghosh K, et al. Follow-up compliance after endovascular abdominal aortic aneurysm repair in Medicare beneficiaries. J Vasc Surg. 2014;Epub ahead of print.

Declaración:

• El Dr. Schanzer dijo haber recibido honorarios como consultor de Bolton Medical y Cook Medical

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