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En pacientes con “infarto de miocardio sin elevación del segmento ST” (NSTEMI), condicionando isquémicamente a través de una serie inflaciones/desinflaciones de balón durante la intervención coronaria percutánea (PCI) reduce el riesgo de lesión renal aguda (LRA), según un estudio aleatorizado programado para ser publicado en Internet el 12 de marzo de 2013, antes de su impresión en el Journal of the American College of Cardiology. Los pacientes tratados también tuvieron una tendencia a mejorar los resultados en 30 días.

Investigadores encabezados por el Dr. Georgios Giannopoulos, del Hospital General de Atenas(Atenas, Grecia), aleatorizaron a 225 pacientes con NSTEMI en 3 centros griegos en acondicionamiento isquémico remoto (n = 113) o tratamiento simulado (n = 112) después de la revascularización. El protocolo de post-acondicionamiento consistió en 4 ciclos de 30 segundos cada uno de inflamiento y desinflamiento con balón del sitio lesionado en el vaso causante. En el procedimiento simulado similar, el balón se infló a no más de 3 atmósferas.

Función renal protegida

La incidencia total de LRA, punto final primario, fue de 21%. El post-acondicionamiento redujo el riesgo relativo en 58% en comparación con los controles, dando como resultado un cociente de probabilidades (CP) de 0.34 (95% CI 0.16-0.71) y un número necesario para tratar de evitar 1 caso de LRA de 6. Los pacientes post-acondicionados también experimentaron menor descenso del índice de filtración glomerular estimado (IFGe) y un menor aumento de la cistatina C (la mesa 1).

Tabla 1. Resultados renales

 
En 30 días, los pacientes post-acondicionados mostraron una fuerte tendencia a una menor tasa de muerte o rehospitalización en comparación con los controles (12.4% vs. 22.3%; P = 0.05). Entre las razones del reingreso se incluyeron insuficiencia cardíaca aguda, dolor torácico no específico, fibrilación auricular persistente, y angina inestable, con más episodios en el grupo de control para cada categoría.

En el análisis multivariable aleatorizado, el post-acondicionamiento isquémico fue un indicador independiente de LRA después del ajuste por edad, BMI, volumen de contraste, e IFGe basal (Cociente de riesgos instantáneos (CRI) 0.23; 95% CI 0.11-0.50; P<0.001).

Según los autores, se propusieron 3 mecanismos principales para cómo se transmite la señal protectora desde el sitio del post-acondicionamiento hasta el órgano diana: la vía neuronal, la liberación de factores humorales circulantes, y la activación de un efecto protector sistémico, como una respuesta anti-apoptótica o antiinflamatoria.

A favor del post-acondicionamiento, el Dr. Giannopoulos y sus colegas señalaron que, el protocolo “no implica ningún material o gasto adicional y representa desafíos técnicos o logísticos mínimos, si es que representa alguno.” Sin embargo, añadieron los doctores, se requieren estudios mejor impulsados con un seguimiento más largo para estar seguros de que en efecto la estrategia realmente proporciona un beneficio clínico y para evaluar los  méritos relativos de los diferentes tipos de acondicionamiento.

Varias incertidumbres empañan la investigación

En una entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Peter Whittaker, de la Universidad Estatal de Wayne (Detroit, Michigan), dijo que existen múltiples fuentes posibles de lesión renal durante la PCI, desde la toxicidad directa del agente de contraste hasta isquemia provocada por microembolización. Por suerte, señaló el Dr. Whittaker, el post-acondicionamiento produce una gama de efectos protectores celulares y parece que también tiene cierto beneficio anticoagulante.

Sin embargo, una miríada de incertidumbre complica la evaluación clínica de la estrategia, comentó el Dr. Whittaker. No solo se desconoce el protocolo óptimo, por ejemplo, el número y la duración de las oclusiones, sino que también queda por determinar el sitio remoto más eficaz. Por ejemplo, señaló el Dr. Whittaker, por lo general el acondicionamiento se realiza en la pierna o el brazo. En teoría, la pierna podría tener una ventaja ya que se condiciona más músculo, pero la probabilidad de que los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) tengan la enfermedad arterial periférica coexistente hace que la opción sea problemática. Además, el acondicionando en el brazo o la pierna se realiza a menudo mucho antes de la revascularización, lo que podría permitir que el efecto protector menguara.

Por tanto, resulta difícil trasladar los resultados preclínicos a una terapia eficaz para los pacientes, dijo el Dr. Whittaker, y agregó que la investigación más básica se realizó en animales adultos sanos, mientras los pacientes sometidos a PCI tienden a ser más viejos y diabéticos.

Además de su razonamiento biológico, el Dr. Whittaker dijo, que el interés en el post-acondicionamiento remoto ha surgido del fracaso de muchas otras medidas para proteger los riñones durante la PCI, a excepción de la hidratación adecuada. Al mismo tiempo, sin embargo, este hecho ha provocado que muchos clínicos sean algo escépticos con respecto a las perspectivas de cualquier terapia de protección renal, señaló el Dr. Whittaker.

Actualmente, 2 estudios aleatorizados a gran escala del acondicionamiento remoto — REPAIR, que prueba el efecto en la función renal después del trasplante de riñón, y ERICCA, que investiga el impacto en  los efectos secundarios graves cardíacos y cerebrovasculares (MACCE) después del bypass aortocoronario con injerto (CABG) — está a punto de finalizar, informó el Dr. Whittaker, quien predijo que los resultados de estos estudios influirán considerablemente en la futura búsqueda de la estrategia.

Detalles del Estudio

Los grupos tratados y de control fueron bien balanceados en cuanto a características demográficas y tenían riesgo preoperatorio equivalente para LRA. Además, no hubo diferencias significativas en las medicaciones basales o los aspectos procedimentales de la intervención índice.

Solo se utilizó medio de contraste no iónico bajo en osmoles, y se proporcionó hidratación adecuada antes y después de la operación siempre que fue posible. LRA se definió como un aumento absoluto de la creatinina en suero de más de 0.5 mg/dL, o un aumento relativo de más del 25% comparado con el basal dentro de las 96 horas después de la PCI.

Declaraciones:

• Los doctores Giannopoulos y Whittaker no declararon conflicto de interés económico alguno.

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