Prasugrel No es Inferior al Ticagrelor en los cuadros de STEMI, aunque Deben pasar Horas hasta que Ambos Hagan Efecto
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El prasugrel no es inferior al ticagrelor en el tratamiento de pacientes víctimas de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) que se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI), según un pequeño estudio que se publicará el 16 de abril de 2013 en el Journal of the American College of Cardiology. No obstante hacen falta, al menos 4 horas, para alcanzar una efectiva inhibición plaquetaria en la mayoría de pacientes, con independencia del uso de uno u otro agente antiplaquetario.
Para el ensayo RAPID (Actividad Rápida de Fármacos Inhibidores Plaquetarios) el Dr. Guido Parodi, del Hospital Careggi de Florencia (Italia) y sus colegas aleatorizaron a 50 pacientes STEMI sometidos a una PCI primaria a tratamiento con una monoterapia de bivalirudina a recibir una dosis de carga de prasugrel 60 mg (n = 25) o ticagrelor 180 mg (n = 25). La actividad plaquetaria residual se valoró mediante la prueba VerifyNow P2Y12 (Accumetrics, San Diego, CA) a nivel basal y transcurridas 2, 4, 8 y 12 horas.
Entre 3 y 5 Horas Después, Efectiva Inhibición Plaquetaria
Tras 2 horas, los valores PRU totales variaron de 2 a 398 con un valor medio de 242. No se observó diferencia alguna entre los valores PRU del prasugrel y el ticagrelor (217 frente a 275; P = 0.207), cumpliendo los criterios de no inferioridad. El prasugrel tuvo una menor inhibición plaquetaria que el ticagrelor al cabo de 8 horas (P < 0.01). Aún así, el tiempo medio hasta la transición de los pacientes de rango de reactividad plaquetaria alta (PRU ≤ 240) fue de 3 ± 2 horas para el prasugrel y de 5 ± 4 horas para el ticagrelor.
El uso de morfina (cociente de probabilidades-CP 5.29; IC del 95% 1.44-19.49; P = 0.012) y el valor basal PRU (CP 1.014; IC del 95% 1.00-1.03; P = 0.046) fueron los únicos predictores independientes de una alta reactividad plaquetaria.
Los índices de episodios no variaron entre uno y otro brazo de tratamiento, si bien los pacientes tratados con prasugrel tuvieron un mayor índice de disnea y nefropatía inducida por contraste. Además, 2 pacientes a tratamiento con ticagrelor fallecieron por insuficiencia cardíaca refractaria y 1 paciente con una alta reactividad plaquetaria del grupo que recibió prasugrel sufrió una trombosis del stent 3 horas antes de someterse a la PCI primaria (tabla 1).
Tabla 1. Resultados intra Hospitalarios
|
Prasugrel |
Ticagrelor |
Valor P |
Muerte |
0 |
8% |
0.149 |
IM |
4% |
0 |
0.312 |
Trombosis del Stent |
4% |
0 |
0.312 |
Disnea |
0 |
20% |
0.018 |
Nefropatía inducida por Contraste |
0 |
20% |
0.018 |
Cuestiones sobre la Absorción
Los autores advierten que la amplia variabilidad de la respuesta farmacológica observada en el estudio sugiere que “la absorción gastrointestinal de fármacos administrados por vía oral podría ser limitada o tardía en pacientes STEMI por varias razones, incluida una menor o más tardía absorción farmacológica en pacientes con desorden hemodinámico, vasoconstricción sistémica, activación adrenérgica y un alto riesgo de vómitos.”
Además, como más de la mitad de pacientes tuvieron una reactividad plaquetaria alta transcurridas 2 horas, “esto significa que la mayoría de intervenciones de colocación de un stent en la arteria infartada se realizaron sin más evidencias funcionales del importante efecto antiplaquetario,” aseguran el Dr. Parodi y sus colegas, que añadieron que las distintas estrategias farmacológicas podrían servir para hacer exploraciones, durante la primera hora, tras cursar un cuadro de STEMI.
Refiriéndose a la relación existente entre el uso de morfina y una reactividad plaquetaria alta, dicen “no sabemos si se trata solo de un juego de azar o si tiene base biológica probablemente asociada a la inhibición de la actividad muscular normal del estómago y los intestinos, lo que podría provocar el vómito o una absorción farmacológica tardía. No obstante, de confirmarse estos hallazgos en nuevos estudios, deberíamos de tener más cuidado con la administración de morfina en pacientes víctimas de STEMI,” concluyen.
Fuente:
Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients: RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) primary PCI study. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1601-1606.
Declaraciones:
- El RAPID está avalado por la Fundación A.R. CARD.
- El Dr. Parodi dijo haber recibbido honorarios como consultor o conferenciante de AstraZeneca, Daiichi Sankyo/Eli Lilly y Medicines Company.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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