Prasugrel y Ticagrelor Retrasan la Acción Antiplaquetaria en Pacientes Víctimas de un STEMI

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Se confirma que tanto ticagrelor como prasugrel retrasan la aparición de la acción antiplaquetaria en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) que se sometern a una intervención coronaria percutánea (PCI). Los hallazgos, publicados en Internet el pasado 20 de noviembre de 2012, previo a su edición impresa en Circulation: Cardiovascular Interventions, sugieren que los pacientes que sufren un STEMI tienen una mala absorción de los fármacos que, en consecuencia, inhibe la respuesta plaquetaria rápida.

Investigadores dirigidos por el Dr. Dimitrios Alexopoulos, del Hospital Universitario Patras (Patras, Grecia), analizaron la reactividad plaquetaria en 55 pacientes que habían sufrio un STEMI, se habían sometido a una PCI en su centro y habían sido aleatorizados a recibir ticagrelor (dosis de carga de 180 mg + 90 mg 2 veces/día) o prasugrel (dosis de carga de 60 mg + 10 mg 2 veces/día) durante 5 días. Se evaluó la reactividad plaquetaria con la prueba VerifyNow (Accumetrics, San Diego, CA) cuando se llevó a cabo la aleatorización, al cabo de 1, 2, 6 y 24 hrs. después de la aleatorización y, por ultimo, 5 días después.

Al Principio, hay Pocas Diferencias

La reactividad plaquetaria al cabo de 1 hora (el punto final primario) no varió entre los pacientes aleatorizados a recibir ticagrelor o prasugrel. La reactividad plaquetaria al cabo de 2, 6 y 24 hrs. tampoco varió entre uno y otro grupo pero al 5º día la reactividad plaquetaria fue menor en el grupo que recibió ticagrelor (tabla 1).

Tabla 1. Reactividad Plaquetaria tras PCI

 

 

 

 

 

Cabe destacar que el índice del debut de la curva del efecto antiplaquetario desde la hora 0 hasta la hora 2 con la prueba VerifyNow fue similar entre el ticagrelor y el prasugrel (-23.9 PRU/hr frente a -44.6 PRU/hr; P = 0.1). El area bajo la curva desde la hora 0 hasta la hora 6 fue igual a 1,017.0 PRU×hr para el ticagrelor y 876.2 PRU×hr para el prasugrel.

La alta reactividad plaquetaria al tratamiento al cabo de 1 hora osciló entre el 52.2% y el 74.1% y entre el 45% y el 66.7% para el ticagrelor y el prasugrel, respectivamente. Los índices no comenzaron a descender hasta la marca de la 2ª hora, pasando del 31.8% al 46.2% con el ticagrelor y del 20% al 34.6% con el prasurel, respectivamente. Los índices de alta reactividad plaquetaria al tratamiento descendieron, de un modo efectivo, gracias a ambos agentes, a partir de entonces. No se observó ningún episodio hemorrágico grave en ninguno de los dos brazos a tratamiento.

Probable Mala Absorción del Fármaco

Los autores del estudio dicen que sus hallazgos están en consonancia con los de otros estudios que confirman un grado subóptimo de inhibición plaquetaria precoz durante las dos primeras horas o en el mismo momento en el que se realiza la PCI primaria tras una dosis de carga de 60 mg de prasugrel. Como el ticagrelor es un fármaco activo y tiene un metabolismo simple que provoca la formación de un metabolito activo, cabría esperar que tuviese un debut más rápido de la acción antiplaquetaria que el prasugrel, un hallazgo que no se desprende del estudio, añaden.

Una posible explicación podría estar en los problemas de absorción asociados a los cuadros de STEMI. Según los autores, “En los pacientes que han sido víctimas de cuadro de STEMI suele ser probable observar una mala absorción del clopidogrel que provoca, a su vez, un cierto deterioro tanto a nivel farmacocinético como farmacodinámico.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), coincidió con el Dr. Alexopoulos y sus colegas al señalar que la mala absorción, seguramente, fuera el culpable más probable.

“Lo que esto revela es que la absorción de fármacos en pacientes enfermos, sobre todo en aquellos que han sufrido un STEMI, es muy distinta de la absorción de fármacos en pacientes sanos y estable, aunque tengamos muchos datos al respecto,” dijo el Dr. Brener. “A mi juicio, muchos de estos pacientes están comprometidos a nivel hemodinámico, aunque en este estudio excluyeron a este tipo de pacientes. Aún así algunos de los pacientes presentaban una absorción anómala.”

El Dr. Brener también estuvo de acuerdo con los autores del estudio en lo que respecta a que el uso de agentes tales como los inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa o el inhibidor del receptor P2Y12 en fase de investigación, cangrelor, podría, en teoría, utilizarse como “puente” para cubrir los huecos iniciales dejados por el prasugrel y el ticagrelor.

Otra posible salida para el estudio es realizar un test para comprobar si una dosis de carga más alta de cualquier de los dos fármacos “podría, en teoría, desencadenar una inhibición plaquetaria más rápida,” aseguran los autores del estudio. Por úlimo, señalar que otra forma de superar este retraso podría ser la administración pre-hospitalaria de agentes antiplaquetarios, una estrategia que se está testando, en la actualidad, en el Estudio, en curso, de 30 días ATLANTIC (Evaluación de la Eficacia y Seguridad del Inicio del Tratamiento con Ticagrelor a nivel Pre-hospitalario o Intra-Hospitalario en Pacientes que han sufrido un STEMI en espera para someterse a una Intervención Coronaria Percutánea).

Estos Hallazgos No Inflluyen en la Toma de Decisiones Clínicas

En lo que a la significación clínica de la superioridad antiplaquetaria observada del ticagrelor en el 5º día se refiere, los autores del estudio aseguran que no queda claro si esto se traduce en menos episodios isquémicos y más episodios hemorrágicos.

El Dr. Brener subrayó que el retraso confirmado de la aparición de la acción antiplaquetaria derivada del prausgrel y el ticagrelor no les resta superioridad sobre el clopidogrel ni sugiere que no deberían de utilizarse en pacientes que han sufrido un STEMI. “Sabemos, gracias al TRITON-TIMI 38 y al PLATO, que a la cohorte STEMI le fue mucho mejor con cualquiera de estos dos fármacos que con el clopidogrel,” concluyó, añadiendo que el estudio plantea cuestiones interesantes sobre el ticagrelor que solo podrán responderse con datos de ensayo que realicen una comparativa directa entre ambos fármacos en pacientes víctimas de un STEMI.

Detalles del Estudio

Todos los pacientes recibieron aspirina (325 mg) y heparina no fraccionada por vía intravenosa (70 U/kg) durante el primer contacto médico, y luego heparina o bivalirudina adicionales cuando se realizó la PCI, a criterio del operador. Tras las PCI todos los pacientes recibieron aspirina (100 mg/d) indefinidamente.

 

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Fuente:
Alexopoulos D, Xanthopoulou I, Gkizas V, et al. Randomized assessment of ticagrelor versus prasugrel antiplatelet effects in patients with ST elevation myocardial infarction. Circ Cardiovasc Interv. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El Dr. Alexopoulos dijo habe recibido honorarios como conferenciante de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Pharmaserve/Eli Lilly and Co y Sanofi-Aventis.
• El Dr. Brener no declaró conflicto de interés económico alguno.

 

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