¿Predilatación o No Predilatación en TAVR? Una Serie Europea Tranquiliza en Ambos Sentidos
Los pacientes
que se someten a una intervención de sustitución de la válvula aórtica
transtatéter (TAVR) sin predilatación con balón tienen un índice más alto de
sufrir episodios clínicos adversos, como por ejemplo ACV que sujetos sometidos
a valvuloplastias aórticas con balón previas a la implantación del dispositivo,
según los resultados de un estudio de un único centro.
Al cabo de 1 año, el índice de MACCE (episodios cardio y cerebrovasculares mayores graves) fue irrelevante a nivel estadístico tanto entre aquellos pacientes que fueron sometidos a una valvuloplastia pre-TAVR como entre los que no. La incidencia de los ACV al cabo de 1 año fue mucho mayor entre aquellos no sometidos a una valvuloplastia previa, si bien este aumento se vio condicionado por un mayor índice de ACV durante los primeros 30 días.
En el estudio, publicado el pasado 21 de abril de 2016, en el American Journal of Cardiology, el investigador principal Dr. Matteo Pagnesi (Instituto Científico San Rafael, Milán, Italia), y sus colegas advierten que la valvuloplastia con balón se ha considerado, históricamente, parte de la intervención TAVR, asegurando los operadores que realizan la predilatación una colocación adecuada de la válvula para facilitar el cruzamiento y la expansión óptima del dispositivo. Como señalan, no obstante, todo paso que se dé durante una intervención aumenta el riesgo de complicaciones.
Para el Dr. Guilherme Attizzani (Instituto CardioVascular de los Hospitales Universitarios Harrington, Cleveland, OH), que no tuvo nada que ver con el estudio, los datos resultan tranquilizadores desde otra perspectiva, por ejemplo, revean que el uso de la valvuloplastia con balón es seguro. “Aunque éste es un estudio relativamente pequeño como para revelar diferencias en los resultados clínicos, al menos no se observa signo de daño con la predilatación,” dijo Attizzani a TCTMD.
Principalmente preocupan tres cosas con las predilataciones con balón pre-TAVR. La primera es el riesgo de daño o rotura del flujo de salida VI en pacientes con válvulas aórticas altamente calcificadas. Si bien la predilatación puede “romper” parte del calcio y hacer sitio para la nueva válvula, un balón demasiado grande puede llegar a romper el anillo aórtico, dijo Attizzani. Otras cuestiones que preocupan son el riesgo de ACV, aunque dijo que no hay datos que lo confirmen, y la inestabilidad clínica que resulta de la regurgitación aórtica causada por la predilatación.
En líneas generales, Attizzani dijo que con una meticulosa planificación preoperatoria, las posibles complicaciones que puede acarrea una predilatación son muy raras. Si los médicos son conservadores en la selección del tamaño del balón, los riesgos pueden minimizarse, dijo.
Datos al cabo de 30 Días y 1 Año
El estudio de un único centro es un análisis retrospectivo de los resultados clínicos al cabo de 1 año en 517 pacientes sometidos a TAVR mediante abordaje transfemoral, incluidos 326 sometidos a predilatación con balón previa a la intervención y 191 a TAVR sin una valvuloplastia previa. Entre los tratados, 246 recibieron la prótesis autoexpandibe CoreValve/Evolut R (Medtronic) y 271 la prótesis de balón expandible Sapien XT/Sapien 3 (Edwards Lifesciences). La decisión de optar por la predilatación con balón se dejó a criterio del operador.
Al cabo de 30 días, el índice de MACCE fue del 7.3% entre aquellos que no fueron sometidos a una valvuloplastia con balón previa a la TAVR comparado con el 3.4% de aquellos sometidos a predilatación con balón previa a la intervención. La diferencia en el MACCE se vio condicionada por un notable aumento del riesgo de ACV al cabo de 30 días. Solo sobrevino un único ACV en aquellos pacientes sometidos a predilatación con balón pre-TAVR comparado con varios ACV que sobrevinieron en pacientes tratados sin predilatación.
Al cabo de un año, el índice MACCE fue similar entre los sujetos tratados con y sin predilatación con balón, y aunque el índice de ACV fue más alto a nivel estadístico, los siete ACV de los pacientes no predilatados sobrevinieron durante los primeros 30 días.
En un análisis
de emparejamiento por puntuación de la propensión que tuvo en cuenta las
diferencias en las características clínicas basales, la enfermedad comórbida,
el riesgo quirúrgico y los resultados clínicos al cabo de 30 días y 1 año
fueron similares entre aquellos pacientes que fueron sometidos a una
valvuloplastia con balón pre-TAVR y aquellos que no fueon predilatados.
Los investigadores también analizaron los resultados clínicos según el tipo de prótesis implantada y con independencia de si se predilató o no. Al cabo de 30 días, el mayor índice de MACCE observado y en los pacientes sin predilatación con balón se vio condicionado por los ACV en pacientes con una válvula auto-expandible, sobreviniendo seis de siete ACV en este grupo. Al cabo de 1 año, se observó una tendencia hacia un mayor índice de ACV en el grupo no predilatado tratado con una válvula auto-expandible, si bien esta diferencia fue irrelevante a nivel estadístico (comparado con el grupo predilatado tratado con las mismas válvulas autoexpandibles).
“No obstante, debido tanto al pequeño índice de episodios en ambos brazos como a las limitaciones de un análisis de subgrupo, estos hallazgos podrían haberse debido al azar, de hecho dos recientes estudios que evaluaron los resultados a 30 días post-implantación de CoreValve no harraron diferencia alguna en los índices de episodios (mortalidad, ACV o IM),” según Pagnesi y sus colegas. “Además, tras el emparejamiento por puntuación de la propensión, no se observó diferencia alguna en los índices MACCE al cabo de 30 días.”
En lo que a las válvulas de balón expandible se refiere, no se observó diferencia alguna en los resultados clínicos al cabo de 30 días o 1 año entre los sujetos predilatados y los que no lo fueron antes de ser sometidos a una TAVR.
El líneas generales, el índice de postdilatación post-TAVR fue mucho mayor entre los sujetos no predilatados.
En la Práctica Clínica
Hablando para TCTMD, Attizzani explicó que el uso de la predilatación pre-TAVR dependen de la válvula elegida. For the balloon-expandable
En lo que a las válvulas de balón expandible Edwards se refiere, la predilatación es estándar, aunque varía de un operador a otro.
“Aprendimos a implantar estas válvulas, inicialmente, con predilatación para todos los casos con válvulas de balón expandible,” dijo. “Con las válvulas de nueva generación, con la Sapien 3, como su colocación es muy estable, algunos operadores realizan intervenciones TAVR sin predilatación. La recomendación formal para la válvula Sapient 3 es predilatar: yo predilato en todos mis casos con válvulas Sapien 3.”
Con la válvula auto-expandible, no obstante, la historia es otra, dijo. Esta válvula puede implantarse sin una valvuloplastia con balón. Aunque hay grupos que abogan por que casi todos los pacientes sean sometidos a una intervención TAVR con la válvula auto-expandible sin predilatación, Attizzani dijo que la predilatación puede ayudar a ciertos pacientes, como por ejemplo a aquellos que presentan válvulas aórticas altamente calcificadas o bien a aquellos con un área valvular muy pequeña. En la actualidad, utiliza valvuloplastias con balón pre-TAVR con la válvula auto-expandible en el 40%-50% de los pacientes.
En lo que se refiere a una tendencia hacia más índices de ACV entre pacientes tratados con una válvula auto-expandible que no fueron predilatados, Attizzani coincidió con los investigadores, advirtiendo que éste es un análisis de subgrupo con cifras muy pequeñas.
Fuente:
- Pagnesi M, Jabbour RJ, Latib A, et al. Usefulness of predilatation prior to transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol. 2016;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Pagnesi no declaró conflicto de interés alguno.
- Attizzani dijo ser miembro del panel de conferenciantes de Abbott Vascular
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Michael O’Riordan is the Managing Editor for TCTMD. He completed his undergraduate degrees at Queen’s University in Kingston, ON, and…
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