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Pretratamiento con Clopidogrel Reduce los Episodios Cardíacos pero No la Mortalidad tras una PCI

By Yael L. Maxwell

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Los pacientes que reciben una dosis de carga de clopidogrel previa a una intervención coronaria percutánea (PCI) están protegidos contra episodios cardíacos graves. Sin embargo, el pretratamiento no se asoció a un menor riesgo de mortalidad, según un meta análisis publicado el pasado 19 de diciembre de 2012 en el Journal of the American Medical Association.

El Dr. Gilles Montalescot, del Hospital Pitié-Salpȇtrière (Paris, Francia), y sus colegas analizaron los datos de 37.814 pacientes de 6 ensayos controlados y aleatorizados (n = 8.608), 2 análisis observacionales de ensayos controlados y aleatorizados (n = 10.945) y 7 estudios observacionales (n = 18.261) publicados entre agosto de 2001 y septiembre de 2012.

Poco Efecto Total con el Pretratamiento

El análisis que se centró en ensayos aleatorizados no reveló la existencia de relación alguna entre el pretratamiento con clopidogrel y la mortalidad por todas las causas o las hemorragias graves, los puntos finales primarios de eficacia y seguridad, si bien el pretratamiento sí se asoció a un descenso de los episodios cardíacos graves (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Clínicos en Ensayos Aleatorizados

 

Pretratamiento con Clopidogrel

Sin Pretratamiento

CP
(IC del 95%)

Valor P

Mortalidad por Todas las Causas

1.54%

1.97%

0.80 (0.57-1.11)

0.17

Hemorragias Graves

3.57%

3.08%

1.18 (0.93-1.50)

0.18

Episodios Cardíacos Graves

9.83%

12.35%

0.77 (0.66-0.89)

< 0.001

IM

4.53%

5.90%

0.75 (0.62-0.92)

0.004

 

 

 

 

 

 

Los datos sobre hemorragias menores, solo disponibles en 5 ensayos controlados y aleatorizados, revelaron un mayor riesgo para aquellos pacientes que recibieron la carga de clopidogrel que para aquellos que no la recibieron (3.66% frente al 2.74%; cociente de probabilidades-CP 1.47; IC del 95% 1.02-2.14; P = 0.04). No obstante, esto no pudo confirmarse en los análisis observacionales de los ensayos aleatorizados ni en los estudios observacionales.

La trombosis del stent, descrita solo en un ensayo aleatorizado, no se asoció al pretratamiento con clopidogrel (P = 0.30) y no fue un ACV  (P = 0.11) ni una revascularización urgente  (P = 0.71), ambas descritas en 5 ensayos. La muerte cardiovascular, descrita en 4 ensayos, también pareció no verse afectada por el pretratamiento  (P = 0.41)

En pacientes víctimas de un STEMI, el pretratamiento con clopidpgrel redujo el riesgo de muerte (1.28% frente al 2.54%; CP 0.50; IC del 95% 0.26-0.96; P = 0.04) y episodios cardíacos graves (3.56% frente al 6.36%; CP 0.54, IC del 95% 0.36-0.81; P = 0.003) a casi la mitad. Los pacientes víctimas de un SCASEST (síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST) también arrojaron índices más bajos de episodios graves tras el pretratamiento (13.91% frente al 17.19%; CP 0.78; IC del 95% 0.66-0.91; P = 0.002) no así los pacientes de menor riesgo sometidos a una PCI voluntaria.

Los Pacientes STEMI son los que Más se Benefician

“Aunque no hubo una heterogeneidad importante en la presentación clínica, parece que la población STEMI de mayor riesgo fue la que más se benefició del pretratamiento,” aseguran el Dr. Montalescot y sus colegas. “En cambio, los pacientes sometido a una PCI voluntaria, aparentemente, no se beneficiaban del pretratamiento con clopidogrel, lo que plantea la necesidad de una estrategia sistemática como ésta, al menos, en pacientes de bajo riesgo.”

Los autores explican que la ausencia de un descenso de la mortalidad tras el pretratamiento de pacientes estables podría deberse a varios factores. “En primer lugar, el beneficio de este tratamiento podría asociarse a la reactividad plaquetaria basal, que es más baja en lo pacientes estables,” aseguran. “En segundo lugar, el clopidogrel, tanto para las dosis de carga como de mantenimiento, se asocia a un nivel moderado de inhibición y a una mayor variabilidad en la respuesta, lo que podría explicar la ausencia de un efecto sobre la mortalidad.”

Las directrices llevan años recomendado un pretratamiento con tienopiridinas para pacientes PCI pero “este estudio revela los límites de la evidencia que tenemos, no observándose ningún beneficio importante en los resultados objetivos,” concluyen los autores. “El valor del pretratamiento, incluidos los nuevos agentes antiplaquetarios, deberá evaluarse en estudios prospectivos más extensos.”

Pretratamiento aunque No Necesariamente para Todos

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo que el mayor problema “inherente” al meta análisis es que combina distintas poblaciones. “Mezclarlas no es una buena práctica,” dijo.

“Si miramos los datos de los ensayos aleatorizados sobre pacientes voluntarios, la idea general está bastante clara, es decir, que no se observa beneficio alguno sobre la mortalidad y que, probablemente, tampoco provoque un efecto importante en los episodios coronarios,” dijo. “Quizá haya menos de infartos de miocardio perioperatorios pero si analizamos ensayos más extensos con pacientes puramente voluntarios, esto es algo que ni siquiera se aprecia.”

Donde el efecto que tienen el pretratamiento con clopidogrel sobre los IM se aprecia mejor, según el Dr. Brener, es en la población de pacientes víctimas de un SCA. “Yo diría que el mensaje es que en los SCA, el pretratamiento debería de estar muy, muy claro. En el resto de pacientes, el riesgo es bastante bajo, por lo que no importa tanto o quizá importe menos de lo que pensamos,” dijo.

Yendo más allá, “la única cuestión que no hemos respondido al 100% es si importa si sufres un infarto de miocardio perioperatorio muy pequeño,” concluyó el Dr. Brener. “Aunque creo que la preponderancia de la evidencia sugiere que estos probablemente no son críticos.”

 

Fuente:
Bellemain-Appaix A, O’Connor SA, Silvain J, et al. Association of clopidogrel pretreatment with mortality, cardiovascular events, and major bleeding among patients undergoing percutaneous coronary intervention: A systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012;308:2507-2516.

 

Declaraciones:

  • El Dr. Montalescot dijo haber recibido subvenciones para su investigación, hornoarios como consultor y como conferenciante de varias compañías farmacéuticas.
  • El Dr. Brener no declaró conflicto de interés económico alguno.

 

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