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Prometedora Nueva Técnica de Colocación de Stents para ‘Verdaderas’ Lesiones en las Bifurcaciones Coronarias

By Yael L. Maxwell


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Para aquellos pacientes que sufren lesiones en las bifurcaciones coronarias, una nueva técnica de doble stent ‘en pétalo de flor’ ofrece varias ventajas sobre las opciones que tenemos hoy disponibes para la implantación de stents, incluida la cobertura completa del ostium de la rama lateral, según un estudio de un único centro publicado en el número de mayo de 2013 de JACC: Cardiovascular Interventions. Esta nueva estrategia ha demostrado dar buenos resultados clínicos y quirúrgicos inicialmente.  

Investigadores dirigidos por el Dr. Murat Çaylı, de del Hospital y Centro de Formación e Investigación Adana Numune (Adana, Turquía) y sus colegas seleccionaron a 30 pacientes con ‘verdaderas’ lesiones en las bifurcaciones coronarias (tipo Medina 1.1.1 o > 50% stenosis de rama principal proximal y distal así como de rama lateral) para implantarles un stent liberador de fármacos (SLF) utilizando la técnica modificada en pétalo de flor.  

Alto Éxito Quirúrgico e Índices Bajos de Episodios  

El principal vaso fue predilatado en 17 pacientes (56.7%) y la rama lateral en 21 (70%). El inflado final del balón en kissing pudo llevarse a cabo en todos los pacientes; el éxito quirúrgico (definido como la implantación con éxito de 2 stents en el vaso principal y en la rama lateral, arrojó una estenosis residual final < 30%) también pudo confirmarse en todos los pacientes.  

No hubo ningún caso intra hospitalario de MACE (muerte cardíaca, IAM ni RLD-revascularización de la lesión diana) pero en 4 pacientes (13.4%) el sistema del balón no pudo desplazarse hasta la ubicación de la lesión porque los alambres se quedaron enredados.  

A los 9 meses no hubo ningún caso de muerte, IM ni trombosis subaguda o tardía del stent. Sin embargo, 1 paciente refirió reestenosis intra stent en el ostium de la rama lateral que requirió reintervención y angina exercional.  

Varias Ventajas  

El Dr. Çaylı y suc colegas aseguran que esta nueva técnica tiene varias ventajas sobre las técnicas que hay disponibles para la las lesiones en las bifurcaciones coronarias ya que:

  • Es más sencilla
  • Ofrece una cobertura completa del ostium de la rama lateral
  • Reduce la carga metálica en la carina
  • Tiene un alto índice de éxito para el infado final del balón en kissing
  • Tiene un excelente resultado clínico intermedio y a medio plazo  

“La técnica modificada en pétalo de flor parece ser una nueva técnica viable y segura para el tratamiento de las lesiones en las bifurcaciones coronarias tipo Medina 1.1.1,” aseguran. No obstante, “sería necesario llevar a cabo un estudio aleatorizado, prospectivo y multicentro que comparase nuestra técnica con otras distintas y confirmase los prometedores resultados iniciales que arrojó este estudio de un único centro.”

Sencillamente un ‘Nicho Interesante’  

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Jeffrey W. Moses, del Centro Médico de la Universidad de Columbia/Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), dijo que aunque la nueva técnica es “artesanía creativa,” probablemente no cambie la práctica médica.  

“Con los stents de metal desudo (SMD), manipulamos mucho los stents físicamente, pero…siempre preocupa manipular los extremos del stent,” observó. “Si no podemos cruzar con el stent en esta configuración, lo cual es totalmente posible, ¿como sacamos, entonces, el stent de la guía?, preguntó retóricamente. “Porque con un filamento doblado corremos el riesgo de arrancar el stent.”  

Con las técnicas disponibles en la actualidad como las técnicas T-stenting, culotte y crush, el Dr. Moses dijo que no ve por qué hay que manipular los SLF. Quizá, “sería más interesante diseñar una plataforma que incorporase esto en una versión más comercializada, algo que estuviera pre-fabricado de esta forma, para saber que tenemos la seguridad del stent y que podríamos colocarlo en el vaso o extraerlo del mismo con todas las garantías,” sugirió. “Tenemos algunas técnicas bastante refinadas en lo que a estrategias de doble stent se refiere, que son, francamente, una minoría de nuestros casos, en la actualidad. La mayoría de los casos se gestionan con una técnica de cruzamiento y además contamos con un montón de stents dedicados para tratar lesiones en las bifurcaciones coronarias.

El Dr. David Hildick-Smith, del Real Hospital del Condado de Sussex (Brighton, Reino Unido) dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail que “no le sorprendieron, especialmente, los resultados ya que hay muchísimas formas de abordajes ingeniosos para tratar lesiones en las bifurcaciones coronarias que darán buenos resultados en pequeñas cohortes de pacientes en manos de intervencionistas entusiastas y capaces.”

No obstante, la cohorte es “demasiado pequeña” como para extraer conclusiones definitivas, añadió, sobre todo porque los autores “se basan en la premisa de que necesitamos 2 stents para tratar lesiones tipo 1.1.1, que no suele ser lo más convencional. Procesos complicados como el pre-inflado parcial del stent, el cableado del filamento dinal del stent y recrimpado a mano son técnicas que nunca se terminarán por adoptar. Además, también, desestabilizan y deforman la architectura del stent resultando en una adherencia menos estable al balón en anatomías calcificadas o tortuosas.  

“Este tipo de elaboradas e ingeniosas técnicas llevan ya un tiempo con nosotros y son un avance interesante pero no veo nada más que un nicho interesante, concluyó el Dr. Hildick-Smith.  

Detalles del Estudio  

La media de edad de los pacintes estuvo en torno a los 55.6 años y algo más de la mitad (56.7%) eran varones. La indicación más común para la PCI fue la angina estable (86.7%) y 14 (46.7%) pacientes tenían diabetes. Todas las intervenciones se realizaron con un SLZ (Endeavor, Medtronic, Minneapolis, MN), un SLP (Coraxel, Alvi Medica, Istanbul, Turkey) y un SLS (Coracto, Alvi Medica).  

Todos los pacientes fueron pretratados con 300 mg de aspirina y 300 mg de clopidogrel seguido de 75 mg de clopidogrel 75 mg al día.  

La técnica modificada en pétalo de flor se realiza, primero, introduciendo alambres en ambas ramas y predilatando todas aquellas que presentan estenosis importantes. Se retira, con cuidado, el recubrimiento de plástico del stent para exponer el filamento proximal final del stent e inflar el balón del sistema de liberación del stent para luego desinflarlo y así poder expandir el filamento proximal final del stent. Se retira el recubrimiento del stent y se coloca otro balón compliante sobre el filamento proximal final del stent. Se hace avanzar el sistema preparado stent en rama lateral-balón en vaso principal mediante el catéter guía hasta la ubicación de la lesión hasta que el balón del vaso principal frena el avance del stent de rama lateral. El primer balón en kissing hace acto de presencia, simultáneamente, inflando los balones de la rama lateral y del vaso principal. Luego, se retiran ambos balones así como el alambre de la rama lateral para colocar otro stent en el vaso principal.

Fuente:
Çaylı M, Şahin DY, Elbasan Z, et al. Modified flower petal technique: A new technique for the treatment of Medina type 1.1.1 coronary bifurcation lesions. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;6:516-522.

Declaraciones:

  • Este estudio no contiene información alguna sobre los posibles conflictos de interés del Dr. Çaylı.
  • El Dr. Moses dijo ser consultor de Boston Scientific.
  • El Dr. Hildick-Smith no declaró conflicto de interés alguno.

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