PROTECT: Menor Riesgo de Trombosis del Stent con el Endeavor a los 4 Años

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Los datos se presentaron, por primera vez, en el simposio científico de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en octubre en 2013.

El Dr. Edoardo Camenzind, de la Universidad de Ginebra (Ginebra, Suiza) y sus colegas aseguran que sus hallazgos ilustran “lo importante que es realizar estudios extenso a más largo plazo y dotados de las herramientas necesarias para poder valorar los perfiles de seguridad y eficacia de dos stents liberadores de fármacos (SLF) distintos a nivel tipológico, sobre todo, teniendo en cuenta que los resultados objetivos (mortalidad, IM o trombosis del stent) son relativamente raros.”

Para el presente análisis, los investigadores miraron más allá de los resultados a 3 años del ensayo PROTECT (Resultados del Paciente en el Ensayo e Implantación de Stents Endeavor frete a Cypher) para analizar los resultados a los 4 años. El ensayo de pacientes no seleccionados aleatorizó a 8.709 pacientes con EAC (enfermedad arterial periférica) entre mayo de 2007 y diciembre de 2008 en 196 centros internacionales que recibieron el SLZ Endeavor (Medtronic; Santa Rosa, California; n = 4.357) o el SLS Cypher (Cordis/Johnson & Johnson, Warren, NJ; n = 4.352). Las características basales fueron similares entre uno y otro brazo, debutando el 26% de los pacientes con cuadros de IM y el 19% de angina inestable.

El uso del tratamiento antiplaquetario doble fue similar entre uno y otro grupo en todos los intervalos de seguimiento (6 meses y años 1-4), con una prevalencia media del 27.5% a los 4 años.

Más Trombosis del Stent con el Cypher

La trombosis definitiva o probable del stent definida como tal según los criterios del Consorcio de Investigación Académica (el punto final primario) fue mayor con el Cypher a los 4 años, condicionado por la ocurrencia de episodios mucho más tardíos (>1 año). El índice combinado de IM grande y muerte también fue más alto con el Cypher, así como la muerte y cualquier IM no fatal (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a los 4 Años

Cabe destacar que en el grupo que recibió el stent Cypher aumentó mucho más la trombosis definitiva o probable del stent entre el tercer y el cuarto año (del 1.8% al 2.6%) que el grupo que recibió el stent Endeavor (del 1.4% al 1.6%; log rank P = .003).

Aunque la RLD (revascularización de la lesión diana) condicionada clínicamente fue menor con el Cypher que con el Endeavor (del 4.5% frente al 5.9%; P = .002), esto no ocurrió con la RVD (revascularización del vaso diana) (P = .37). Los puntos finales combinados de seguridad y eficacia, incluido el TLF (fracaso del tratamiento en la lesión diana), el TVD (fracaso del tratamiento en el vaso diana) y los MACE (episodios cardiovasculares adversos graves) no variaron entre uno y otro grupo. Además, los índices de trombosis definitiva o probable del stent con el Endeavor fueron a menos, progresivamente, con el paso del tiempo, siendo consistentes en los 12 subgrupos preespecificados.

Los hallazgos a los 4 años, advierten los autores del estudio, contrastan con el primer año de seguimiento, cuando el Endeavor arrojó una mayor incidencia de TLF y RVD así como un índice numéricamente más alto de trombosis definitiva o probable del stent.

“Si los resultados se hubiesen valorado tras el primer año, las conclusiones habrían sido que el Cypher era más eficaz y seguro que el Endeavor,” aseguran. “Asimismo, las diferencias en la trombosis definitiva o probable del stent y los principales puntos finales secundarios no fueron evidentes a los 3 años, cuando se valoraron los resultados primarios del ensayo, sino entre el tercer y cuarto año para todas las distintas definiciones de trombosis del stent y, consistentemente, para los diferentes compuestos de muerte e IM.”

¿Respuesta a la ‘Tormenta de Fuego’ de los SLF de 2006?

En 2006, el Dr. Camenzind se vio en el ojo de una ‘tormenta de fuego’ después de presentar unos datos en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología que sugerían un índice, en curso, más alto de trombosis del stent, muerte e IM con los SLF que con los SMD. En el mismo congreso, un meta análisis de ensayos aleatorizados confirmó un mayor riesgo de mortalidad total al cabo de 4 años en pacientes tratados con un SLF que en aquellos tratados con un SMD. En mitad de esta controversia, el PROTECT se diseñó para extrapolar la incidencia de trombosis del stent utilizando, para ello, 2 SLF disponibles, a nivel comercial, con diferentes niveles de eficacia y características de curación, según los autores del estudio.

Según el Dr. Camenzind y sus colegas, “el seguimiento a largo plazo de seguridad clínica resulta crítico para la seguridad del paciente dado que estos dispositivos son de implantación permanente.” Cabe destacar, aseguran, que el seguimiento ampliado viene a confirmar “que las diferencias existentes en las propiedades fármaco-poliméricas de los 2 stents liberadores de fármacos se traducen en diferencias en los episodios adversos clínicos que anteriores ensayos aleatorizados no hicieron.”

La Importancia Actual es Cuestionable

No obstante, en entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Sorin J. Brener, del Centro Médico Weill Cornell (Nueva York, NY), fue más pragmático al respecto, advirtiendo que, si tenemos en cuenta que el Cypher ya no está en el mercado y el Endeavor se usa, ahora, mucho menos que el Resolute, los hallazgos resultan interesantes desde un punto de vista histórico.

“Parte de esta información no es, ya, tan relevante a nivel clínico. En pacientes que llevan stents Cypher, sabemos que hay un pequeño, infinito y aparente riesgo fijo de trombosis del stent, que parece no ser secundario al tratamiento antiplaquetario. Se trata de entre un .2% y un .5% más, que está ahí y que no podemos cambiar,” dijo.

“Lo que resulta interesante es que aunque la trombosis del stent sigue sobreviniendo en una muy pequeña proporción de pacientes con stents Cypher, su impacto es cada vez menor,” continuó el Dr. Brener, al tiempo que advirtió que, a los 6 meses, la mortalidad es de entre el 20% y el 30%, si bien al cabo de 5 ó 7 años es mucho menor por razones que no terminan de estar claras.

Wijns W, Steg PG, Mauri L, et al. Endeavour zotarolimus-eluting stent reduces stent thrombosis and improves clinical outcomes compared with Cypher sirolimus-eluting stent: 4 year results of the PROTECT randomized trial. Eur Heart J. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El ensayo PROTECT está financiado por Medtronic.
• Los Dres. Camenzind y Brener no declararon conflicto de interés alguno.

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