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Protocolo de Enfriamiento Viable y Seguro en Pacients víctimas de ACV Agudos

By L.A. McKeown

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En pacientes en parada se ha utilizado, con éxito, y de manera viable y segura, un método de hipotermia controlada, en pacientes víctimas de ACV agudos, según un estudio publicado en Internet el pasado 16 de enero de 2014, previo a su edición impresa en Stroke. Inducir hipotermia leve en pacientes despiertos tras ser trombolizados también resultó tener un efecto neuroprotector.

Entre octubre de 2007 y mayo  de 2011, el Dr. Katja Piironen, del Hospital Central Universitario de Helsinki (Helsinki, Finlandia), y sus colegas aleatorizaron a 36 pacientes víctimas de ACV isquémicos agudos y una puntuación media de 9 en la Escala de ACV de los Institutos Nacionales de Salud a recibir el protocolo de hipotermia (n = 18) o tratamiento estándar (n = 18) a las 6 horas de cursar los síntomas. Todos los pacientes acudieron a urgencias y se les administró un tPA.

El protocolo de hipotermia consistió en mantas de frío colocadas alrededor del pecho, muñecas y extremidades del paciente, además de un sistema para el manejo de la temperatura que utiliza el enfriamiento de la superficie y una infusión fría de una solución salina (Criticool, Mennen Medical Group, Israel). La temperatura diana del dispositivo de enfriamiento se redujo, gradualmente, hasta que la temperatura central estuvo en torno a los 35° C-35.5° C para fijarla, en torno a los 34.5° C. Para la inducción de hipotermia, se infudieron 2.000 mL de una solución salina fría a las dos horas. Los temblores se controlaron administrando dexmedetomidina (media de 0.38 μg/kg/h), meperidina (media de 7.0 mg/h) y buspirona (media de 35 mg/d) y aumentando, temporalmente, la temperatura diana.

Seguridad y Eficacia Demostradas

El tiempo medio transcurrido desde que cursaron los síntomas hasta el inicio de la hipotermia fue de 6 horas (rango 4.5-6.5). En el grupo sometido a hipotermia, 15 de los 18 pacientes (83%) alcanzaron el resultado primario de una temperatua central < 36° C durante más del 80% del período de enfriamento de 12 horas de duración. Dieciséis pacientes (89%) alcanzaron una temperatura < 35.5° C en un tiempo medio de 10 horas (rango, 7-16 horas) desde que cursaron los síntomas, pasaron 10.5 horas (rango, 7-16 horas) en hipotermia desde que cursaron los síntomas, para volver a un estado normotérmico tras 23 horas (rango, 15-29 horas).

Entre los 3 pacientes que no lograron el resultado primario, 1 presentó apnea severa del sueño, en otro se detectó una posible avería en el dispositivo de enfriamiento y en el tercero, un cuadro de temblores incontrolados, que se resolvieron, solo, con la infusión constante de meperidina.

Aunque los episodios adversos incluyeron bradicardia, hipotensión leve o hypertensión, temblores y perturbaciones electrolíticas leves, dichos episodios fueron más frecuentes en el grupo sometido a la hipotermia que en el grupo de control, y la mayoría fueron irrelevantes a nivel clínico.

Los episodios adversos severos también fueron más frecuentes en el grupo sometido a hipotermia que en el grupo de control (19 frente a 12). Además, 8 pacientes de grupo sometido a hipotermia desarrollaron hipoxemia en algún momento durante el transcurso del tratamiento (frente a 1 paciente del grupo de control) y 13 (frente a 7 controles) recibieron tratamiento antibiótico. No hubo diferencia alguna entre uno y otro grupo en la formación de edemas cerebrales ni en la transformación hemorrágica según la TC de seguimiento que se hizo.

A los 3 meses, no se observó diferencia alguna en el resultado favorable (puntuación en la Escala modificada Rankin = 0-2; P = 0.298) entre el grupo sometido a hipotermia y el grupo de  control. No obstante, los resultados negativos (puntuación en la Escala modificada Rankin = 4-6) fueron el doble de frecuentes en el grupo de control (44% frente al 22%; P = 0.157).

Posibilidades de un Uso Ampliado

Dos estudios anteriores, COOL AID II e ICTuSL, analizaron el protocolo de enfriamiento en pacientes despiertos víctimas de ACV agudos. Pero a diferencia del presente estudio, estos ensayos utilizaron un dispositivo de enfriamento endovascular, advierten los autores del estudio. Aunque el enfriamiento de la superficie lleva más tiempo que el dispositivo endovascular, aseguran que es “más rápido y fácil de usar y que puede realizarse por enfermeras bien preparadas, y que las compresas de frío pueden colocarse durante la infusión del tPA sin riesgo alguno de hematomas secundarios al dispositivo.”

Además, el Dr. Piironen y sus colegas aseguran que aunque utilizaron criterios de inclusión bastante estrictos que se aplican, solo, a una pequeña proporción de pacientes con ACV, ampliar el protocolo de estudio para incluir a pacientes con contraindicaciones a la trombólisis, “haría que el tratamiento de hipotermia estuviera disponible para una población más amplia de pacientes vícitmas de ACV.”

Detalles del Estudio

Las características basales de los grupos aleatorizados fueron similares salvo por índices más altos de fibrilación auricular y presión arterial sistólica en el grupo sometido a la hipotermia.

Los pacientes aleatorizados al grupo de control fueron tratados según las directrices del centro; además, las infusiones de frío, el enfriamiento físico, el paracetamol y la meperidina se administraron a una temperatura principal <37.5° C.

Fuente:

Piironen K, Tiainen M, Mustanoja S, et al. Mild hypothermia after intravenous thrombolysis in patients with acute stroke: A randomized controlled trial. Stroke. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • El Dr. Piironen no declaró conflicto de interés alguno.

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