Punto de Vista de JACC: Necesitamos Estudios sobre las Consecuencias a Largo Plazo de los Infartos Cerebrales ‘Silentes’
Como el ámbito de actuación de las intervenciones y tecnologías vasculares es cada vez mayor, las imágenes han revelado un número cada vez mayor de complicaciones embólicas cerebrales asintomáticas. Un artículo de punto de vista publicado en Internet el pasado 19 de septiembre de 2012, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology sugiere que estos episodios merecen un estudio serio ya que sabemos poco acerca de sus posibles efectos a largo plazo en la función cognitiva.
Varios pequeños estudios han fracasado a la hora intentar asociar la presencia de nuevas lesiones vistas mediante técnicas de difusión de imágenes (DWI) tras intervenciones vasculares con evidentes déficits neurológicos. Estas lesiones silentes detectadas mediante DWI suelen ser pequeñas (1-3 mm) aunque pueden ser más grandes, según el Dr. Daryl R. Gress, de la Universidad de Virginia (Charlottesville, VA). De hecho, que haya muchas lesiones por intervención suele ser algo frecuente, asegura, ocurriendo entre 1 y 5.
El Dr. Gress añade que la literatura médica sugiere que hay aproximadamente 600.000 pacientes con nuevas lesiones cerebrales cada año en EE.UU., como resultado de varias intervenciones, incluida la sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR). Según sus cálculos, la TAVR está en primer lugar como el procedimiento que arroja la mayor incidencia de nuevas lesiones cerebrales, seguido de la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica (tabla 1).
Tabla 1. Intervenciones asociadas a Nuevas Lesiones según las Imágenes
Intervenciones |
Nº Anual de Pacientes Norteamericanos |
Incidencia de Nuevas Lesiones Cerebrales |
Nº Anual de Pacientes Norteamericanos con Nuevas Lesiones Cerebrales |
TAVR |
10.000 |
68%-91% |
7.000-9.000 |
Sustitución Quirúrgica de la Válvula Aórtica |
|
|
|
CABG |
242.000 |
16%-51% |
39.000-123.000 |
CAS |
70.000 |
15%-67% |
11.000-47.000 |
Abreviaturas: CABG: bypass aortocoronario con injerto; CAS: colocación de stent en la arteria carótida.
Otras intervenciones asociadas potencialmente a nuevas lesiones incluyen la angiografía coronaria, la intervención coronaria percutánea (PCI), la ablación mediante fibrilación auricular, la endoarterectomía de carótida, la angiografía cerebral y el aneurisma endovascular. Juntas, estas lesiones representan entre el 13% y el 14% de todas las nuevas lesiones en pacientes de EE.UU., según el Dr. Gress. Aunque él cree que estas cifras podrían esconder la verdadera magnitud del fenómeno y sugiere que la ocurrencia de las lesiones asintomáticas asociadas a intervenciones probablemente rivaliza con los ACV clínicos, que se calcula en, aproximadamente, 750.000 casos al año en EE.UU.
Los procedimientos e intervenciones vasculares ofrecen importantes beneficios clínicos a una “inmensa sección de individos predominantemente más ancianos.” El Dr. Gress dice que los datos se acumulan y sugieren que estos nuevos infartos silentes son mucho más habituales de lo que se pensaba y podrían ser un problema grave si, finalmente, están implicados en una pérdida cognitiva acelerada y senescencia prematura.
“El manejo final de estos riesgos exige múltiples estrategias, incluida una mejor manipulación farmacológica de los coágulos y agregación plaquetaria, un diseño más seguro de los dispositivos y de la técnica así como el desarrollo de efectivos dispositivos profilácticos,” asegura.
Buscando Respuestas
El Dr. Gress sugiere que los investigadores deberían de trabajar en desarrollas intervenciones más seguras con menos riesgo de microinfartos utilizando para ello lesiones DWI como marcador. Además, cree que los médicos están obligados a “hacer el esfuerzo de estudiar las secuelas a largo plazo de estas lesiones DWI, reconociendo que ésta es una empresa monumental que requiere mucho gasto y planificación.”
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Peter C. Block, de la Facultad de Medicina de la Emory University (Atlanta, GA), estuvo de acuerdo con esta valoración.
“No hay ninguna duda de que éste debería de ser nuestro objetivo para intentar averiguar si estas lesiones son, o no, importantes,” dijo. “Desde un punto de vista práctico no hemos visto que ocurran demasiadas cosas negativas como resultado de ellas, excepto verdaderos ACV, que siempre son negativos. Sigue siendo una teoría que estos infartos silentes marquen la diferencia. Y sigue siendo una teoría cuál es esta diferencia y cuanto más aprendemos, más nos vamos beneficiando todos.”
El Dr. Block dijo que el artículo es oportuno, llega en el momento adecuado y es apropiado para los cardiólogos intervencionistas así como para los cardiocirujanos ya que podría haber llegado la hora de dejar de aceptar los índices de ACV del 2% al 4% derivados de la sustitución de la válvula áortica mediante cirugía abierta y reconocer que la TAVR puede reducir dichos índices si los operadores “atrapan a algunos de estos tromboembolismos” y, potencialmente, minimizan las nuevas lesiones que puedan aparecer. “Para mí, este es el reto más estimulante,” añadió el Dr. Block. “Somos ingenuos cuando decimos que los infartos silentes no tienen importancia cuando, de hecho, no tenemos ninguna prueba al respecto.”
Los Puntos Brillantes No son Infartos
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Christopher J. White, del Instituto Cardiovascular Ochsner (Nueva Orleans, LA), ofreció una perspectiva un poco distinta.
“Es perfectamente apropiado plantear la preocupación, pero estos no son infartos,” dijo. “Son ‘puntos brillantes’ que vemos en las imágenes y que no sabemos explicar. En ocasiones son transitorios. Los he visto desaparecer en imágenes seriadas tras la colocación de un stent carotideo. Ahora, lo que no sería apropiado es meter la cabeza en la arena y olvidarnos de ellos, ya que plantear un posible problema no es lo mismo que decir que haya un problema definitivo cuando sabemos que cais todos estos puntos son asintomáticos.”
El Dr. White añadió que los datos demuestran que las nuevas lesiones DWI aparecen con menor frecuencia tras la colocación de un stent carotídeo cuando se utiliza protección proximal en contraposición a protección distal. “Si supiésemos que hay un daño definitivo asociado a estas lesiones, obviamente siempre usaríamos la protección proximal, pero esto es algo que no sabemos y, en ocasiones, la protección distal es más fácil de llevar a cabo en el paciente,” dijo. “Sin saber lo negativas que son estas cosas no puedo decir que cambiaría mi práctica clínica para evitar unos cuantos puntos brillantes. ¿Hemos de hablar de ello, hacernos preguntas y fomentar el diálogo? La respuesta es sí. Pero también tenemos que ser conscientes de que en medicina todo funciona por compensación. No hay valores absolutos.”
El Dr. White dijo que mientras estudió esta cuestión que el Dr. Gress dice ser importante, los investigadores deben determinar, primero, si están midiendo un punto final real o un punto indirecto. “Es seguro decir que estas lesinoes no son algo bueno,” concluyó. “Pero yo diría que descubriremos que aunque hay razones para evitar que ocurran lesiones, aunque esto no basta para evitar realizar una intervención necesaria, como un bypass o la colocación de un stent carotídeo.”
Fuente:
Gress DR. The problem with asymptomatic cerebral embolic complications in vascular procedures: What if they are not asymptomatic? J Am Coll Cardiol. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Gress dijo ser miembro de las juntas científicas asesoras, tener participaciones accionariales en Keystone Heart y Ornim Medical y ser consultor de Medtronic.
- El Dr. Block no declaró conflicto de interés económico alguno.
- El Dr. White dijo ser el principal investigador, a nivel nacional, del ensayo CABANA, esponsorizado por Boston Scientific y que evaluó un dispositivo de filtro.
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L.A. McKeown is a Senior Medical Journalist for TCTMD, the Section Editor of CV Team Forum, and Senior Medical…
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