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RACE: El Sistema Regional de Atención de STEMI Mejora tanto el Tiempo transcurrido hasta la Reperfusión como la Supervivencia

By Yael L. Maxwell

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Un Abordaje uniforme e integral, fruto de un esfuerzo voluntario, para organizar el sistema regional de atención de STEMI (Infarto de miocardio con elevación del segmento ST) de Carolina del Norte en una base voluntaria mejoró los tiempos de la reperfusión coronaria, según los resultados de un estudio publicado en Internet el pasado 4 de junio de 2012, previo a su edición impresa en Circulation. Los pacientes que se presentaron directamente en hospitales con capacidad para realizar intervenciones coronarias percutáneas (PCI) recibieron antes el tratamiento y los que tuvieron que ser derivados al hospital fueron los que más mejoras experimentaron en el tiempo de tratamiento.

El Dr. James G. Jollis, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), y sus colegas analizaron los datos de 6.841 pacientes que habían sufrido un STEMI y que fueron tratados entre julio de 2008 y diciembre de 2009, en Carolina del Norte, en 21 hospitales con capacidad para realizar PCI y en 98 hospitales sin dicha capacidad. Todos los centros habían puesto en práctica protocolos estandarizados para optimizar los tiempos de reperfusión instituidos por el projecto RACE (Abordaje Regional en las Emergencias Cardiovasculares). Los datos del rendimiento se valoraron en intervalos de 3 meses a lo largo del curso del período de estudio.

Menos Tiempo hasta la Reperfusión

Más de la mitad de los pacientes se presentaron directamente en hospitales con capacidad para realizar PCI (57%) y el resto fueron derivados (43%). El 55% fueron trasladados al primer centro por los servicios médicos de emergencias (SME) y el 43% de los pacientes se presentaron sin cita previa entre el 1er y el último período de 3 meses, observándose un aumento del porcentaje de pacientes que se presentaron en hospitales con capacidad para realizar PCI que fueron trasladados por los SME (de 70% al 75%; P = 0.04).

Durante el último cuarto de recopilado de datos, se identificaron ECG prehospitalarios para el 88% de los pacientes trasladados a centros con capacidad para realizar PCI por los SME así como para el 32% de los pacientes trasladados a centros sin capacidad para realizar PCI (P < 0.0001).

Entre los 5.888 pacientes aptos, la proporción de los que no fueron reperfudidos cayó del 5.4% al 4.0% (P = 0.04), sobre todo por un descenso absoluto del 4% en aquellos pacientes aptos no tratados en hospitales sin capacidad para realizar PCI (P < 0.01). El uso de la PCI primaria para la reperfusión aumentó del 52% al 66% en los hospitales no capacitados para realizar PCI y la fibrinólisis descendió del 41% al 31% en los pacientes aptos.

Durante el período del estudio, los tiempos medios puerta a dispositivo para aquellos pacientes que se presentaron directamente en hospitales con capacidad para realizar PCI cayeron de 64 a 59 minutos (P < 0.001), mejorando tanto en aquellos pacientes que se presentaron directamente (79 a 73 minutos; P = 0.01) como en aquellos que fueron trasladados por los SME (58 a 55 minutos; P = 0.06). La proporción de pacientes que se presentaron directamente y fueron sometidos a PCI dentro de la ventana de 90 minutos aumentó del 83% a casi el 89%.

Para aquellos pacientes trasladados por los SME directamente a hospitales con capacidad para realizar PCI, los índices de ECG prehospitalarios aumentaron del 67% al 88%. Mejora que se vio acompañada por un descenso en el tiempo medio desde el primer contacto médico con el dispositivo, que cayó de 103 a 91 minutos (P < 0.0001), siendo el 50% de los pacientes tratados dentro de la ventana de 90 minutos en el último período de 3 meses. El porcentaje de pacientes que recibió la activación del dispositivo 90 minutos después del primer contacto médico pasó del 36% al 50% (P = 0.0002).

Los tiempos de tratamiento aquellos para pacientes derivados entre hospitales para ser sometidos a una PCI primaria mejoró ostensiblemente. El tiempo medio desde la primera activación hospitalaria puerta a dispositivo para 1.175 pacientes derivados de los 52 hospitales que adoptaron una estrategia “ante una PCI, derivar” cayó de 117 minutos a 103 minutos (P = 0.0008), siendo tratados el 39% de los pacientes dentro de la ventana diana de 90 minutos al final del proyecto RACE.

Los pacientes tratados según los tiempos recomendados por las directrices arrojaron una tasa mortalidad del 2.2% y aquellos cuyo tiempo de tratamiento excedió los límites de corte (P = 0.001) una tasa de mortalidad de casi el 5.7%. En general, la mortalidad intra-hospitalaria fue del 5.7% (IC del 95% 5.2%-6.3%) durante el período de estudio, del 5.9% durante la 1ª mitad del proyecto RACE y del 5.5% durante la 2ª mitad. Otros resultados clínicos tales como hemorragias, ACV, ACV hemorrágicos, insuficiencias cardíacas congestivas y shocks no variaron a lo largo del período de estudio.

Compartir Marca la Diferencia

El sistema RACE es el más grande de su clase, a nivel nacional, según los autores, y “demuestra que las barreras sistemáticas para una reperfusión precisa y en el momento adecuado pueden superarse gracias a un amplio y organizado esfuerzo voluntario que cubra las lagunas de liderazgo que tiene el actual sistema de atención sanitaria.”

Gracias a este “abordaje universal,” los autores fueron capaces de “establecer e implementar un estándar de cuidados independiente del marco de atención sanitaria y de la ubicación geográfica del propio paciente. Cuando terminamos de elaborar nuestra intervención, nuestros protocolos fueron adoptados por las agencias SME y todos aquellos hospitales con capacidad para realizar PCI acordaron, voluntariamente, seguir compartiendo datos y apoyar esta iniciativa regional.”

Los autores advierten que todavía queda mucho trabajo por hacer para garantizar que el máximo número de pacientes alcance resultados óptimos. Sobre todo aluden a aquellos pacientes trasladados por los SME así como a aquellos derivados entre hospitales para ser, luego, sometidos a una PCI primaria. Las mejoras sugeridas son:

  • Que el hecho de que los paramédicos puedan activar el laboratorio de cateterismo se convierta en el estándar universal de cuidados.
  • Añadir “tiempo de escena + tiempo de transporte” a la ventana diana puerta a dispositivo de 90 minutos
  • Formación cruzada entre el personal de laboratorio, el de urgencias así como el personal de las unidades de cuidados intensivos para una atención integral de aquellos pacientes que sufren un STEMI

En entrevista telefónica concedida a TCTMD, el Dr. Harlan M. Krumholz, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale (New Haven, CT), dijo que el proyecto RACE ha tenido un éxito enorme desde su inicio y cree que casi todos los beneficios alcanzados son fruto de un apasionado liderazgo.

“Se consiguió reunir a un grupo de personas con gran entusiasmo y ganas de motivar a otras que pasaron mucho tiempo viajando a lo largo y ancho del estado para que este consorcio pudiese ver la luz,” explicó. “No importa lo bien planeado que se tenga algo, hacen falta personas cargadas de entusiasmo y energía para sacarlo todo adelante.”

Asimismo, la Dra. Alice K. Jacobs, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston (Boston, MA), dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail que “juntar a los accionistas para poner en práctica estrategias locales es crucial para que los sistemas de atención sanitaria tengan éxito.”

Una Barrera ‘Conceptual’

“Las decisiones más importantes que se toman cuando un paciente ha sufrido un ataque al corazón se toman mucho antes de que éste llegue al hospital,” dijo el Dr. Jollis en un comunicado de prensa. “Por eso estos sistemas de atención coordinada deberían de ponerse en práctica en todos y cada uno de los hospitales y sistemas de SME del país.”

El Dr. Krumholz, sin embargo, dijo que es más fácil decirlo que hacerlo.

“Uno de los problemas que tiene un sistema como éste es que, desde siempre, las personas que integran dicho sistema jamás se han visto a sí mismas como parte del mismo equipo,” explicó. “El grupo que deriva al paciente siente que su trabajo ya ha terminado y el grupo que lo recibe siente que su trabajo no empieza hasta la llegada del citado paciente. Al final, por ineficiencias durante todo el proceso, el tiempo puerta a dispositivo termina siendo mucho más lento.”

Según el Dr. Krumholz, la principal barrera que existe para crear un sistema como el propuesto por el proyecto RACE que pueda crear escuela es “principalmente de índole conceptual.” El sistema de Carolina del Norte, en cambio, da a todo el mundo una “finalidad y propósito compartidos.”

“Nos han enseñado a pensar de manera tribal en lo que a nuestros centros de trabajo se refiere pero no necesariamente a colaborar con otras instituciones,” dijo. “Un paciente, sobre todo uno que ha sido derivado de un hospital a otro, no piensa de forma tan segmentada; al contrario, cree que todo el mundo trabajará de forma coordinada para ayudarle.”

tros estados deben seguir los pasos en la dirección adecuada y aprender del programa RACE, subrayó el Dr. Krumholz. “Tenemos que ver cómo podemos reproducir esta iniciativa regional y encontrar gente que quiera formar parte de este proyecto,” concluyó. “Lo cual revela el potencial que tiene trabajar juntos, algo en lo que todos los estados deberían participar.”


Fuente:
Jollis JG, Al-Khalidi HR, Monk L, et al. Expansion of a regional ST-segment elevation myocardial infarction system to an entire state. Circulation. 2012;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

  • El Dr. Jollis dijo haber recibido subvenciones de la Fundación Medtronic, Phillips, Sanofi-Aventis y The Medicines Company y ser asesor de Blue Cross Blue Shield North Carolina y United Healthcare.
  • Los Dres. Jacobs y Krumholz no declararon conflicto de interés económico alguno.

 

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