RECLOSE-3: Cambiar a Clopidogrel a No Respondedores al Prasugrel Reduce la Mortalidad Post-PCI

Entre pacientes programados a ser sometidos a una PCI (intervención coronaria percutánea) que no responden a clopidogrel, cambiar a prasugrel reduce la probabilidad de tener una alta reactividad plaquetaria residual, según el estudio RECLOSE-3 publicado en Internet el pasado 16 de septiembre de 2015, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions. Además, prasugrel parece ofrecer mejores resultados a no respondedores que una dosis más alta de mantenimiento de clopidogrel o ticlopidina.

Entre abril de 2010 y diciembre de 2012, el Dr. David Antoniucci, del Hospital Careggi (Florence, Italia), y sus colegas evaluaron la reactividad plaquetaria en 1.550 pacientes sometidos a PCI con SLF (stents liberadores de fármacos) tras una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel. Los no respondedores (n = 302), que presentaban una agregación plaquetaria por difosfato adenosina (ADP) ≥ 70%, cambiaron a 10 mg de prasugrel (Effient; Eli Lilly/Daiichi Sankyo) el día de la PCI.

Tras repetir la prueba 6 días después, aquellos pacientes que cambiaron presentaban valores de ADP más bajos que antes (47.1% vs 77.6% (P < .001), y solo 26 pacientes (8.6%) mantuvieron una alta reactividad plaquetaria residual. El tratamiento antiplaquetario doble consistió en aspirina y prasugrel prescrito durante 6 meses.

Los investigadores compararon los resultados de esta cohorte con los de 248 no respondedores a clopidogrel en el ensayo RECLOSE 2-ACS, que cambiaron a una dosis más alta de mantenimiento de clopidogrel (150-300 mg/día) a a ticlopidino (500-1,000 mg/día) después de que las pruebas revelaran una alta reactividad plaquetaria. Comparados con los pacientes del grupo del RECLOSE 2-ACS, los no respondedores del RECLOSE-3 (42% con SCA-síndrome coronario agudo) fueron más propensos a presentar hipertensión, a tener antecedentes de IM o de haber sido sometidos a una PCI en el pasado y a tener una mejor función VI. Los pacientes del  RECLOSE-3 también fueron más aptos a someterse a PCI de 3 vasos y PCI de tronco coronario izquierdo no protegido que la cohorte del RECLOSE 2-ACS, con un mayor número de stents implantados y longitud total de los stents por paciente.

El Cambio a Prasugrel Mejoró los Resultados

La mortalidad cardíaca a los 2 años (el punto final primario) fue menor en los pacientes del RECLOSE-3 que empezaron a tomar prasugrel que en los no respondedores del RECLOSE 2-ACS. Esta superioridad se mantuvo incluso después de analizar, solo, a pacientes víctimas de SCA. Además, los pacientes del RECLOSE-3 arrojaron índices más bajos del compuesto de mortalidad cardíaca e IM y de trombosis definitiva/probable del stent (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Clínicos a los 2 Años

Según el análisis multivariado, el tratamiento con prasugrel predijo un menor riesgo de mortalidad cardíaca a los 2 años (CRI-cociente de riesgos instantáneos 0.32; IC del 95% 0.11-0.92), si bien una edad ≥ 75 años (CRI 2.89; IC del 95% 1.34-6.23) y la presencia de insuficiencia renal (CRI 2.35; IC del 95% 1.12-4.95) predijeron un mayor riesgo.

No se observó diferencia alguna en las hemorragias graves entre las dos cohortes si bien las hemorragias menores fueron mayores en los no respondedores del RECLOSE-3 que en los del RECLOSE 2-ACS (5.3% vs 1.2%; P = .009).

‘Un Factor de Riesgo Modificable’

“El principal hallazgo del estudio RECLOSE-3 es que la falta de respuesta all clopidogrel es un factor de riesgo modificable para la mortalidad cardíaca post-PCI,” aseguran el Dr. Antoniucci y sus colegas. De hecho, cambiar a no respondedores a clopidogrel a prasugrel resultó en un índice de mortaldiad cardíaca a los 2 años casi idéntico al de los respondedores al clopidogrel del RECLOSE 2-ACS, aseguran. Muy en la línea de este último estudio, GRAVITAS también intentó superar la resistencia con una mayor dosis de clopidogrel para descubrir que la estrategia no influyó, en modo alguno, en el resultado clínico, observan.

A pesar de su diseño no aleatorizado, este análisis tiene ciertas fortalezas, aseguran los investigadores. Por ejemplo, la población del estudio RECLOSE-3 es “representativa del amplio espectro de pacientes con EAC (enfermedad arterial coronaria) que son sometidos a una PCI,” aseguran los autores del estudio. Además, añaden, todos los pacientes recibieron la misma dosis de carga de clopidogrel y la “valoración de la reactividad plaquetaria se hizo utilizando la agregometría por transmisión de luz y un valor de corte en la prueba de la ADP validado en miles de pacientes.”

Realizar un estudio aleatorizado con un brazo de control de no respondedores al clopidogrel mantenidos con clopidogrel sería poco ético, aseguran, por eso un estudio como el RECLOSE-3 es, con toda probabilidad, la única opción en este campo.

“Los resultados de este estudio deberían de considerarse para futuros estudios de tratamientos individualizados utilizando, para ello, nuevos agentes antitrombóticos,”concluyen.

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Fuente:
Valenti R, Marcucci R, Comito V, et al. Prasugrel in clopidogrel nonresponders undergoing percutaneous coronary intervention: the REsponsiveness to CLOpidogrel and StEnt Thrombosis (RECLOSE)-3 study. J Am Coll Cardiol Intv. 2015;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Este estudio está financiado por una subvención ilimitada del Ministerio Italiano de Salud.
• El Dr. Antoniucci no declaró conflicto de interés alguno.

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