Recomendaciones Abordan la Hipertensión en Pacientes EAC
En líneas generales, los pacientes con hipertensión EAC (enfermedad arterial coronaria) deberían de tener niveles de presión arterial <140/90 mm Hg y recibir beta-bloqueadores como tratamiento de 1ª línea, según un comunicado científico conjunto de la Asociación Americana del Corazón (AHA), el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Sociedad Americana de la Hipertensión (ASH).
El Mensaje El Dr. Clive Rosendorff asegura que las guías sacan a los beta-bloqueadores (del limbo en el que estaban sumidos) dándoles un papel central en el tratamiento de pacientes con EAC e hipertensión. |
Este documento, publicado en Internet el pasado 31 de marzo de 2015, previo a su edición impresa en Hypertension, actualiza un comunicado de la AHA de 2007 sobre el manejo de la hipertensión en la prevención y tratamiento de la cardiopatía isquémica.
Según el Presidente de la AHA Dr. President Elliott M. Antman, del Hospital de Mujeres Brigham (Boston, MA), esta actualización pretende abordar tanto la carencia de las recomendaciones en materia de prevención secundaria de la hipertensión como la incertidumbre que rodea a las dianas apropiadas de las presión arterial. Esta última controversia se originó en las guías publicadas en diciembre de 2013 redactadas por un grupo de expertos que, inicialmente, formaban parte del VIII Comité Nacional Conjunto (JNC 8), pero que en última instancia no habían sido avaladas por ninguna organización importante.
“Hay mucha confusión en la comunidad clínica en torno al manejo de la presión arterial,” dijo el Dr. Antman a TCTMD en entrevista telefónica, añadiendo que la presenta actualización será referenciada en unas directrices más integrales sobre el manejo de la hipertensión redactadas, conjuntamente, por ACC/AHA.
El Dr. Antman subrayó lo importante que es controlar la hipertensión en pacientes con EAC aludiendo a una investigación que reveló que la presión arterial se asocia a un mayor riesgo de EAC fatal que cursa a niveles bajos, concretamente de 115/75 mm Hg. Cada subida de la presión sistólica de 20 mm Hg (o 10 mm Hg de la presión diastólica) se ha asociado a un doble riesgo de sufrir EAC fatal.
Las evidencias que arrojan tanto de los estudios observacionales como de los ensayos controlados aleatorizados (EAC) aseguran que reducir la presión arterial reduce el riesgo cardiovascular, según comunicado del comité de redacción, presidido por el Dr. Clive Rosendorff, del Centro Médico de Veteranos James J. Peters (Nueva York, NY).
¿Cuál es la Diana Adecuada?
Aunque sigue habiendo controversia sobre las dianas apropiadas de la presión arterial, los autores aseguran que “pueden desarrollarse recomendaciones razonables derivadas de una síntesis de los resultados procedentes de estudios epidemiológicos, de la consideración del problema teórico que plantea la curva J, de los datos de estudios en animales, de estudios en humanos con puntos finales indirectos y de ensayos clínicos aleatorizados que actuaron en dianas distintas de la presión arterial con episodios cardiovasculares como puntos finales.”
El comité recomienda reducir la presión arterial a niveles por debajo de 140/90 mm Hg para la mayoría de los pacientes con hipertensión y EAC (enfermedad arterial coronaria), con la advertencia de que ciertos pacientes podrían beneficiarse de dianas < 130/80 mm Hg. Podría entenderse que una diana más baja para pacientes con antecedentes de ACV/AIT o IM o para pacientes con “equivalentes de riesgo EAC” tales como enfermedad de las arterias carótidas, EAP (enfermedad arterial periférica) y aneurismas aórticos abdominales.
“Aconsejamos que la presión arterial se rebaje, lentamente, en pacientes con EAC oclusiva y evidencias de isquemia miocárdica recomendándose cautela a la hora de inducir descensos de la presión arterial diastólica de hasta < 60 mm Hg, sobre todo si el paciente tiene > 60 años de edad,” aseguran los autores. “En pacientes > 80 años, una diana razonable de presión arterial es un valor < 150/80 mm Hg, si bien no hay datos directos que avalen esta tesis ni ninguna otra diana específica de presión arterial, es este grupo de edad.”
Los Beta Bloqueadores Salen a Escena
La mayoría de pacientes no tendrán problemas con fármacos estándar reductores de los niveles de presión arterial, si bien los beta-bloqueadores deberían de ser la 1ª opción terapéutica en pacientes con EAC, con clases adicionales de fármacos siempre que sean necesarios, advierte el documento.
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Rosendorff señaló que para el manejo de la hipertensión no complicada con EAC, los beta-bloqueadores son menos eficaces que otras clases de fármacos para la prevención de episodios cardiovasculares. De ahí que la mayoría de directrices sobre el manejo de la hipertensión no los han incluido en la lista de fármacos que deberían de utilizarse como tratamiento de 1ª línea.
“En el caso de pacientes con EAC establecida lo que hemos hecho es sacar del limbo los beta-bloqueadores y sacarlos a escena,” dijo el Dr. Rosendorff, señalando que los fármacos reducen la presión arterial y ofrecen un rango de otros efectos cardioprotectores.
Los beta-bloqueadores “alivian la isquemia y la angina, principalmente, como una de las funciones de sus acciones inotrópias y cronotrópicas negativas,” advierten los autores. “La menor frecuencia cardíaca aumenta el tiempo de llenado diastólico para la perfusión coronaria. Los beta-bloqueadores también inhiben la liberación de renina del aparato yuxtaglomerular.”
En pacientes víctimas de síndromes coronarios agudos (SCA), los beta-bloqueadores “son la piedra angular…por su capacidad de reducir tanto la frecuencia cardíaca como la presión arterial y, por tanto, la demanda de oxígeno miocárdico.”
EAC y Angina Estable
El comunicado incluye 3 secciones aisladas para el manejo de la hipertensión en diferentes tipos de EAC:
- EAC y angina estable
- SCA
- Insuficiencia cardíaca de origen isquémico
Para el manejo de los cuadros de angina estable, los autores recomiendan tratamiento con un régimen que incluya un beta-bloqueador en pacientes con antecedentes de IM, un inhibidor de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA) si hay antecedentes de IM, disfunción sistólica VI, diabetes o enfermedad renal crónica; y tiazidas o un diurético similar a las tiazidas.
En este comunicado también se incluyen indicaciones para utilizar otras clases de agentes en escenarios clínicos específicos.
Los autores advierten que “no hay ninguna contraindicación especial en pacientes hipertensivos en lo que al uso de nitratos, antiplaquetarios, anticoagulantes ni agentes reductores de los niveles lipídicos se refiere para el manejo de los cuadros anginosos y la prevención de episodios coronarios, salvo que en pacientes con hipertensión severa descontrolada que toman fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes, la presión arterial debería de bajarse cuanto antes a fin de reducir el riesgo a sufrir un ACV hemorrágico.”
Síndromes Coronarios Agudos
En los SCA, el tratamiento de la hipertensión debería de centrarse en agentes seleccionados “que tienen una base empírica establecida para la reducción del riesgo en pacientes con SCA independientemente de la reducción de la presión arterial,” según el Dr. Rosendorff y sus colegas. Estos agentes incluyen el uso de beta-bloqueadores, inhibidores de la ECA/BRA y, en pacientes seleccionados, antagonistas de la aldosterona. Estos fármacos “deberían, por lo general, de ajustarse en dosis completas antes de instaurar otros agentes cuya base emprírica no está establecida,” aseguran los autores.
Como en otros pacientes EAC, los beta-bloqueadores deberían de ser la 1ª opción para aquellos con SCA, según las directrices. “Si no hay ninguna contraindicación al uso de beta-bloqueadores…el tratamiento inicial de la hipertensión debería de incluir un beta-bloqueador beta-1 selectivo de acción corta sin actividad simpatomimética intrínseca (tartrato de metoprolol o bisoprolol),” recomiendan los autores. “El tratamiento con beta-bloqueadores debería, normalmente, de instaurarse, por vía oral, 24 horas después de cursar síntomas.”
En pacientes con hipertensión severa o que está sufriendo una isquemia, podemos considerar utilizar un beta-bloqueador IV (esmolol), aseguran los autores, que añaden que el tratamiento con beta-bloqueadores no debería de instaurarse hasta que los pacientes no hayan sido estabilizados.
“La presión arterial puede fluctuar poco antes de la SCA; de ahí que los intentos se centran en controlar el dolor así como en la estabilización clínica antes de actuar sobre la presión arterial,” aseguran el Dr. Rosendorff y sus colegas. Además, aseguran, la presión arterial debería de reducirse, lentamente, y la presión diastólica no estar, nunca, por debajo de 60 mm Hg “ya que esto podría provocar perfusión coronaria y empeorar el cuadro de isquemia.”
Según las directrices, una diana de presión arterial más baja <130/80 mm Hg en el alta hospitalaria “es una opción razonable” en pacientes SCA.
La Insuficiencia Cardíaca de Origen Isquémico
Los beta-bloqueadores tienen beneficios establecidos en pacientes con insuficiencia cardíaca. El comité de redacción asegura que los pacientes con insuficiencia cardíaca asociada a un cuadro de EAC deberían de recibir, ante todo, 1 de los siguientes 4 beta-bloqueadores que ya se ha demostrado son capaces de reducir la mortalidad: carvedilol, metoprolol succinate, bisoprolol o nebivolol. Los autores añaden que los inhibidores de la ECA/BRA, los antagonistas del receptor de aldosterona y las tiazidas o los diuréticos similares a las tiazidas también han confirmado ser capaces de mejorar los resultados de la insuficiencia cardíaca por lo que debería de utilizarse en esta población.
El tratamiento de la hipertensión en pacientes con insuficiencia cardíaca acompañada de EAC también debería de incorporar el manejo de los factores de riesgo tales como la dislipidemia, la obesidad, la diabetes, el tabaquismo y la ingesta de sodio en la dieta, así como un programa de ejercicio físico monitorizado, advierten las recomendaciones.
Fuente:
Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, et al. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. Hypertension. 2015;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Antman y Rosendorff no declararon conflicto de interés alguno.
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Todd Neale is the Associate News Editor for TCTMD and a Senior Medical Journalist. He got his start in journalism at …
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