Reducir el Uso de SLF a la Mitad en Pacientes de Bajo Riesgo podría suponer un Ahorro de 200 millones de Dólares al Año
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El uso de stents liberadores de fármacos (SLF) en EE.UU. está a criterio de cada médico, lo que revela solo una tímida correlación con el riesgo de re-estenosis, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 8 de julio de 2012, previo a su edición impresa en Archives of Internal Medicine. Los investigadores sugieren que un menor uso de estos SLF en pacientes de bajo riesgo podría suponer un importante ahorro si bien aumentaría, mínimamente, episodios de re-estenosis.
Los datos se presentaron, por primera vez, en las Sesiones Científicas de la Asociación Americana del Corazón en noviembre de 2011.
El Dr. Robert W. Yeh, del Hospital General de Massachusetts (Boston, MA) y su equipo analizaron 1.506.758 admisiones para PCI (intervención coronaria percutánea) de 1.119 hospitales participantes en el registro CathPCI del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR), entre enero de 2004 y septiembre de 2010. En total, se vaticinó que el 43.0% de los pacientes eran de bajo riesgo de RVD (revascularización del vaso diana), el 43.8% de riesgo moderado y el 13.2% de riesgo alto.
Se implantaron SLF en el 76.9% de la población del estudio. Entre los 2.715 médicos que realizaron, al menos, 75 intervenciones entre julio de 2009 y septiembre de 2009, el uso de SLF osciló entre el 2% y el 100%.
El riesgo medio de RVD vaticinado para toda la cohorte fue del 11%. El uso de SLF varió, sólo tímidamente, en función del riesgo. Los índices fueron los siguientes:
- Riesgo bajo: 73.9%
- Riesgo moderado: 78.0%
- Riesgo alto: 83.2%
Hubo un aumento relativo de casi el 0.53% en el índice de SLF por cada aumento del 1% en el riesgo vaticinado de RVD con stents de metal desnudo (SMD). Además, a pesar del descenso total en el uso de SLF, con el paso del tiempo (el 30% después de octubre de 2006, cuando empezó a preocupar la trombosis tardía del stent), la relación existente entre el riesgo de RVD y el uso de SLF fue modesta antes de octubre de 2006 (riesgo relativo-RR 1.0020; IC del 95% 1.0016-1.0025) y después de esta fecha (RR 1.0086; IC del 95% 1.0082-1.0089; P < 0.01 para la interacción).
Empleando un modelo validado, los investigadores calcularon que un descenso del 50% en el uso de SLF sólo entre pacientes de bajo riesgo de RVD arrojaría un ahorro neto de casi 204.654.000 dólares/año, a pesar del tímido aumento estimado en procedimientos repetidos por RVD (aumento absoluto del índice de RVD del 0.50%; IC del 95% 0.49%-0.51%).
Una Cuestión ‘Multifactorial’
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Yeh dijo que tanto el número total de pacientes en la categoría de bajo riesgo como el porcentaje de estos que siguieron recibiendo un SLF fue sorprendente. Además, la razón que hay tras estas cifras es “multifactorial”.
Los médicos quieren darles la mejor atención posible a sus pacientes pero “existe esta presunción subyacente de que los SLF son la opción preferida por los pacientes ya que son la mejor tecnología puntera que tienen a su disposición,” observó. Para ofrecer la mejor atención a los pacientes, añadió, los médicos se encuentran ante el reto de llevar la estratificación de riesgos a la práctica médica rutinaria.
“Para los médicos no es fácil hacer un parón en mitad del día y aplicar un modelo de predicción de riesgos a cada paciente para ver cuál es su riesgo concreto de re-estenosis,” explicó el Dr. Yeh, que advirtió que no suele haber tiempo suficiente para tener conversaciones apropiadas sobre estas cuestiones con los pacientes.
Además, “no conocer, en toda su extensión, cuáles son los contratiempos inherentes a una terapia antiplaquetaria doble prolongada,” probablemente contribuya a un uso excesivo de SLF en pacientes que quizá no se beneficien del todo de esta tecnología, dijo.
Progresar implica ser consciente del problema, observó el Dr. Yeh. “No pretendemos que a todo aquel que tenga un riesgo bajo de re-estenosis se le coloque un SMD,” dijo, “pero el paciente sí debe conocer los riesgos y beneficios del stent que le van a implantar, que hay que tomar una decisión al respecto y que esta decisión debería de ser consensuada entre el médico y el paciente.”
No es Necesariamente un ‘Problema Sesudo’
En un editorial que acompaña a este estudio, el Dr. Peter W. Groeneveld, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pennsylvania (Philadelphia, PA), asegura que “como la RVD sólo influye tímidamente en la calidad de vida de los pacientes, es razonable concluir que semejante elemento compensatorio a nivel económico no debería de ser un ‘sesudo problema’ social.”
El Dr. Groeneveld advirten que en el Reino Unido, los SLF se usan mucho menos que en EE.UU. “Hay pocas evidencias que sugieran que esto haga que un paciente británico que padece una coronariopatía esté recibiendo un tratamiento médico subóptimo; lo más probable es que, de media, estén recibiendo un tratamiento más económico,” asegura.
El Dr. Groeneveld coincide con el Dr. Yeh cuando asegura que el uso “indiscriminado” de los SLF en EE.UU. se debe a varios factores. En primer lugar, “algunos médicos están convencidos de que la superioridad del SLF sobre el SMD…se observa en cualquier ámbito siempre y cuando los SLF no estén completamente contraindicados.” También, “otros médicos se muestran partidarios de una opción concreta de tratamiento después de haber tenido una mala experiencia previa con la alternativa mientras otros médicos optan por los SLF anticipándose a futuros arrepentimientos y/o preocupaciones por posibles acusaciones de mala praxis.”
También sugiere que la nueva tecnología es impresionante “por sí misma,” y que los médicos podrían querer asegurarse de que sus pacientes reciben la “tecnología más puntera.” Por último, asegura que los médicos están influidos por sus propios colegas, muy propensos a utilizar SLF.
¿Demasiada Tecnología Nueva?
En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. David E. Kandzari, del Instituto Cardíaco Piedmont (Atlanta, GA), básicamente, estuvo de acuerdo con el editorial aunque advirtió que es mucho más difícil pronunciarse sobre la necesidad de tomar decisiones valoradas cuando se trata de la atención de los pacientes. “Es fácil dictar qué productos debería de llevar un paciente, salvo que seas el propio consumidor en cuyo caso siempre querrás sólo lo mejor,” dijo.
El Dr. Kandzari también criticó la longitud del período de estudio ya que cuando más se usaban los SLF era antes de 2006 pero fueron objeto de intenso estudio y análisis de 2006 a 2007. “Con lo cual se demuestra que analizar sólo una media no da una imagen completa del cuadro,” advirtió.
Aunque “el modelo rentable justifica los costes derivados de nuevas intervenciones, no justifica la posible secuela de infarto de miocardio que podría sobrevenir con una re-estenosis ni la calidad de vida del paciente asociada a la angina,” dijo. “Ninguno de estos debería de descartarse al intentar hacer una declaración general sobre el tipo de stent que debería de usarse.”
Por último, el Dr. Kandzari se preguntó si los médicos se están centrando en la cuestión adecuada. “A medida que vayan descendiendo los costes de los SLF y de fármacos tales como el clopidogrel, la rentable ecuación de ahorro de costes que favorece el uso de SLF podría no ser tan grande como lo vaticinado,” concluyó. “A medida que vayan apareciendo nuevos SLF quizá la mejor cuestión no es si deberíamos de sustituir SLF por SMD sino si más nuevos y caros SLF y terapias antiplaquetarias son necesarios.”
Detalles del Estudio
Los pacientes considerados de alto riesgo para RVD solían ser más mayores, varones y padecer diabetes, enfermedad renal crónica y tener antecedentes de PCI. También solían debutar con angina estable más que con síndrome coronario agudo y tener enfermedad de las arterias coronarias de 3 vasos con vasos con diámetros pequeños y lesiones más largas.
Fuentes:
1. Amin AP, Spertus JA, Cohen DJ, et al. Use of drug-eluting stents as a function of predicted benefit: Clinical and economic implications of current practice. Arch Intern Med. 2012;Epub ahead of print.
2. Groeneveld PW. How drug-eluting stents illustrate our health system’s flawed relationship with technology: Value lost. Arch Intern Med. 2012;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Yeh dijo ser asesor de la Unidad de Investigación de Kaiser Permanente.
- Los Dres. Groeneveld y Kandzari no declararon conflicto de interés económico alguno.
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Yael L. Maxwell is Senior Medical Journalist for TCTMD and Section Editor of TCTMD's Fellows Forum. She served as the inaugural…
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