Registro considera adecuada la fibrinólisis prehospitalaria para pacientes de bajo riesgo con STEMI
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En las circunstancias correctas, la fibrinólisis prehospitalaria seguida de la evaluación invasiva precoz proporciona una mortalidad en 1 año inferior que la intervención coronaria percutánea primaria (PCI) para pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). Las conclusiones de un registro finlandés se publicaron en Internet el pasado 21 de agosto de 2013, antes de su impresión en European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care.
El Dr. JuhoViikilä, del Hospital Central de la Universidad de Helsinki (Helsinki, Finlandia), y sus colegas compararon los resultados entre 448 pacientes inscriptos en el registro Helsinki-Uusimaa Hospital District registry of ST-Elevation Acute Myocardial Infarction (HUS-STEMI) que recibieron PCI primaria (n = 194), fibrinólisis prehospitalaria seguida de evaluación invasiva precoz (n = 176), o ningún tratamiento de reperfusión dentro de 12 horas (n = 78). Los pacientes recibieron el tratamiento durante un período de 1 año a partir de junio de 2007.
La edad, el género, los factores de riesgo cardiovascular, y la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) previa eran similares entre los 3 grupos. Sin embargo, los pacientes tratados con fibrinólisis tenían menos probabilidades de accidente cerebrovascular previo (P = 0.02) y tenían puntuaciones promedio de riesgo TIMI inferiores en comparación con los que recibieron PCI primaria o ninguna reperfusión (P < 0.001). Notablemente, el 31% del grupo de fibrinólisis se sometió a PCI de rescate, y el 69% recibió finalmente la PCI durante la hospitalización índice.
El tiempo promedio de aparición del síntoma en el ECG diagnóstico fue de 115 minutos para la PCI primaria, 53 minutos para la fibrinólisis, y 591 minutos para ninguna reperfusión, mientras el tiempo promedio de aparición del síntoma al inicio de la reperfusión fue de 240 minutos para la PCI primario y 90 minutos para la fibrinólisis (P < 0.001 para ambos).
Mayor mortalidad para la PCI primaria en 1 año
La mortalidad tuvo una tendencia a ser más alta para la PCI primaria en comparación con la fibrinólisis en 30 días, siendo más significativa la diferencia en 1 año. La MACE (muerte cerebrovascular, accidente cerebrovascular, reinfarto, y repetición de la revascularización) y la muerte cerebrovascular sola fueron equivalentes en 1 año, y los índices de hemorragia hospitalaria fueron similares entre los 2 grupos (Tabla 1). En el grupo sin reperfusión, la mortalidad fue 9.0% en 30 días y 13% en 1 año.
Tabla 1. Resultados por Grupo de Tratamiento
|
PCI primaria |
Fibrinólisis |
Valor de Pa |
Mortalidad en 30 días |
9.3% |
4.6% |
0.08 |
Mortalidad en 1 año |
14% |
5.1% |
0.003 |
Mortalidad cerebrovascular en 1 año |
11% |
5.1% |
0.06 |
MACE en 1 Year |
20% |
18% |
0.80 |
Hemorragia hospitalaria |
2.6% |
3.4% |
0.64 |
a Ajustado por diferencias de edad, sexo, diabetes, función renal, síndrome coronario agudo (SCA) anterior, CHF anterior, clase de Killip, y retraso en la atención.
Entre los 304 pacientes atendidos 3 horas después de la aparición de los síntomas, el retraso medio desde la aparición del síntoma hasta el inicio de la reperfusión fue aún mayor para la PCI primaria que para la fibrinólisis 178 vs. 90 minutos (P<0.01). Las diferencias entre la PCI primaria y la fibrinólisis fueron significativas en cuanto a la mortalidad en 30 días (9.3% vs. 3.7%; P ajustado = 0.045), mortalidad en 1 año 15.3% vs. 3.7%; P ajustado = 0.001) y muerte cerebrovascular en 1 año (10% vs. 3.7%; P ajustado = 0.037).
La fibrinólisis tiene su papel si no se dispone de la PCI a tiempo
“Nuestros resultados apoyan la idea de que [la fibrinólisis] seguida de la evaluación invasiva precoz representa una estrategia de tratamiento eficaz para una proporción considerable de pacientes con STEMI,” concluyeron el Dr. Viikilä y sus colegas y reconocieron que “las directrices de tratamiento del STEMI local causaron un desequilibrio en cuanto a retraso y riesgo agudo entre los grupos de reperfusión. Por consiguiente, las comparaciones entre las estrategias de tratamiento probablemente estuvieron influidas y no pueden ser interpretadas como una muestra de la superioridad [total] de la [fibrinólisis] sobre la [PCI primaria].”
En una comunicación por correo electrónico con TCTMD, el Dr. Morton J. Kern, de la Universidad de California, Irvine (Irvine, California), describió el estudio como “provocativo... contraintuitivo, y contrario a los datos previos donde los resultados de la PCI primaria fueron mejores que los de la fibrinólisis. Los pacientes fueron un grupo preseleccionado de riesgo más bajo con STEMI, sin embargo tuvieron menos mortalidad. ”Las conclusiones, dijo el Dr. Kern, “deberían conducirnos a un estudio más amplio en los Estados Unidos, pero los sistemas son engranados ahora para la PCI primaria por lo que cambiar los modelos será un desafío.”
No obstante, el Dr. Kern señaló que la función del ventrículo izquierdo no se midió, por tanto las diferencias en los resultados podrían deberse a una peor presentación clínica o al tamaño del infarto en el grupo de PCI primaria.
El Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, Nueva York), también expresó preocupaciones. “El problema principal consiste en que hay varias diferencias entre los grupos que influyen en el resultado,” señaló el Dr. Généreux a TCTMD en una entrevista telefónica, y citó en particular el tiempo isquémico. “Debemos tener cuidado con la interpretación de este registro altamente sesgado, que obviamente no está aleatorizado.”
La fibrinólisis tiene un sitio para “pacientes de bajo riesgo tratados en un contexto de la vida real donde no se tiene acceso a la PCI primaria,” aceptó el Dr. Généreux, pero indicó que la fibrinólisis de la forma en que se realiza actualmente conlleva un riesgo más alto de hemorragia intracraneal “que no es trivial”. Además, a medida que mejora la PCI primaria, “el dogma de tiempos puerta a globo [fijado en 90 minutos] está a punto de cambiar, de modo que hay un cambio de paradigma” que se aleja de la fibrinólisis, concluyó el Dr. Généreux.
Fuente:
Viikilä J, Lilleberg J, Tierala I, y otros. Outcome up to one year following different reperfusion strategies in acute ST-segment elevation myocardial infarction: The Helsinki-Uusimaa Hospital District registry of ST-Elevation Acute Myocardial Infarction (HUS-STEMI). Eur Heart J: Acute Cardiovasc Care. 2013; publicación electronic antes de su impresión.
Declaraciones:
- Los Drs. Viikilä, Kern, y Généreux no declararon conflicto de interés económico alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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