Registro Danés: El Dabigatran es Seguro y Eficaz en el Mundo Real
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El tratamiento con el inhibidor oral directo de la trombina, dabigatran, no aumenta el riesgo de infarto de miocardio (IM) ni de hemorragias más que el tratamiento con warfarina en pacientes con fibrilación auricular (FA), según hallazgos de un estudio danés post-aprobación. Los hallazgos se publicaron el pasado 26 de marzo de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology.
En el importante ensayo RE-LY (Evaluación Aleatorizada de Tratamiento Anticoagulante a Largo Plazo) publicado en el New England Journal of Medicine en 2009, la mayoría de indicadores hemorrágicos favorecieron al dabigatran (Pradaxa; Boehringer-Ingelhiem, Ridgefield, CT) sobre la warfarina. No obstante, el uso de este nuevo anticoagulante en dosis de 150 mg se asoció a un tímido aunque importante aumento de IM en el estudio y subsiguientes informes post-comercialización dieron la voz de alarma al asegurar que las hemorragias podrían ser altas cuando se usase en el mundo real.
El Dr. Gregory Y.H. Lip, de la Universidad de Birmingham (Birmingham, Reino Unido) y sus colegas utilizaron el Registro Danés de Estadísticas de Productos Médicos para identificar a 4.978 pacientes que jamás habían tomado anticoagulantes y que recibieron dabigatran (110 mg o 150 mg 2 veces/día) después de que éste se aprobara en europa en agosto de 2011. Utilizaron un análisis por emparejamiento por puntuación de la propensión en proporción 1:2 para identificar a 8.936 pacientes que recibieron warfarina durante el mismo período de tiempo, con un periodo de seguimiento medio de 10.5 meses.
Menor Mortalidad con Dabigatran
Las probabilidades de ACV, embolismo sistémico o hemorragias graves fueron similares entre la warfarina y el dabigatran, con independencia de la dosis. Dabigatran 110 mg y 150 mg se asociaron, cada uno, a un menor riesgo de muerte, IM, embolismo pulmonar, hemorragia intracraneal y hospitalización. Las hemorragias gastrointestinales fueron menores con la dosis de dabigatran 110 mg que con la warfarina, no así con la dosis de 150 mg (tabla 1).
Tabla 1. Eficacia y Seguridad: Dabigatran frente a Warfarina
|
Dabigatran 110 mg |
Dabigatran 150 mg |
ACV |
0.73 (0.53-1.00) |
1.18 (0.85-1.64) |
Embolismo Sistémico |
0.60 (0.19-1.60) |
1.00 (0.26-3.35) |
Muerte |
0.79 (0.65-0.95) |
0.57 (0.40-0.80) |
IM |
0.30 (0.18-0.49) |
0.40 (0.21-0.70) |
Embolismo Pulmonar |
0.33 (0.12-0.74) |
0.24 (0.06-0.72) |
Hemorragia Intracraneal |
0.24 (0.08-0.56) |
0.08 (0.01-0.40) |
Hemorragia Gastrointestinal |
0.60 (0.37-0.93) |
1.12 (0.67-1.83) |
Hemorragia Grave |
0.82 (0.59-1.12) |
0.77 (0.51-1.13) |
Hospitalización |
0.53 (0.49-0.57) |
0.86 (0.79-0.93) |
Abreviaturas: CRI: cociente de riesgos instantáneos
El análisis de subgrupo, limitado a aquellos pacientes que recibieron dabigatran durante, al menos, 1 año, arrojó resultados similares.
Según el informe, la cohorte danesa fue similar en edad, género y antecedentes de ACV a la población del ensayo RE-LY aunque solía correr un menor riesgo (puntuación media en la escala CHADS2 de 1.16 frente a 2.13) y tener menos comorbilidades.
Los Nuevos Anticoagulantes deberían de Usarse siguiendo las Indicaciones
En comunicación por an e-mail con TCTMD, el Dr. Lip dijo que el estudio era “tranquilizador”, y representativo de la “práctica clínica diaria.” Añadió que, “las preocupaciones iniciales sobre más episodios hemorrágicos o infartos de miocardio entre los pacientes tratados con dabigatran podrían estar infundadas.”
Suponiendo que el dabigatran se utilice como es debido, dijo el Dr. Lip, no hay razón para que los hallazgos no sean extrapolables a sistemas sanitarios de otros lugares como por ejemplo, EE.UU. Advirtió que un estudio derivado de la base de datos Mini-Centinela de la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA), publicado en Internet el pasado 13 de marzo de 2013, previo a su edición impresa en el New England Journal of Medicine ofrece las mismas garantías en lo que al dabigatran se refiere, sin observarse un aumento de las hemorragias gastrointestinales o intracraneales, si bien no se ajustó igual de bien en lo que a comorbilidades u otras posibles fuentes de sesgo se refiere.
Dicho esto, “es importante subrayar que utilizaríamos los nuevos fármacos anticoagulantes correctamente y en los pacientes adecuados, monitorizando, con frecuencia, la función renal. Es también importante tener en cuenta la edad a la hora de optar por una u otra dosis de dabigatran,” comentó, añadiendo que la actualización de 2012 de las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología sobre FA “subrayan que los nuevos anticoagulantes orales deben utilizarse tal y como se estudiaron en sus respectivos y extensos ensayos clínicos.”
El Dr. Lip señaló que la introducción de tantas alternativas a la warfarina ha inspirado un importante cambio en la práctica clínica posibilitando tratamientos a medida basados en las puntuaciones de riesgo de ACV, como por ejemplo, CHA2DS2-VASc. Desde que apareció el dabigatran en Dinamara, dijo, el uso de warfarina ha experimentado un aumento concurrente. “Este positivo desarrollo es, con toda probabilidad, el resultado de un mayor esfuerzo por identificar a aquellos pacientes con FA en alto riesgo de sufrir un ACV,” dijo.
El Dr. Michael D. Ezekowitz, de la Facultad de Medicina Thomas Jefferson (Philadelphia, PA), explicó en una entrevista con TCTMD que, a diferencia del RE-LY, el presente estudio revela tanto un beneficio sobre la mortalidad como menos embolismos pulmonares con el dabigatran. El Dr. Lip et al, dijo, acertadamente “concluyeron que en la práctica diaria, no en el contexto de un ensayo bien financiado donde la atención al paciente está optimizada, los resultados fueron muy similares a los de un ensayo clínico, lo cual es sumamente tranquilizador.”
Una pregunta es cómo se controló a los pacientes a tratamiento con warfarina, añadió el Dr. Ezekowitz, señalando que el tiempo medio del rango terapéutico del RE-LY fue de casi el 64%. Datos no disponibles en la cohorte danesa, advierte el estudio.
En cuanto al éxito del dabigatran en Dinamarca, dijo, “yo diría que el dabigatran es un fármaco fácil de utilizar, siempre y cuando entendamos la famacología. La población danesa, los médicos y el sistema son muy sofisticados. A nivel general, es uno de los mejores sistemas de atención sanitaria del mundo y creo que, obviamente, sabían cómo utilizar dicho fármaco.”
Junto a los resultados Mini-Centinela, “todo parece ser consistente cuando analizamos una extensa base de datos,” concluyó el Dr. Ezekowitz.
Nota: Kim Dalton facilitó información adicional para este artículo.
Fuente:
Larsen TB, Rasmussen LH, Skjøth F, et al. Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in ‘real world’ patients with atrial fibrillation: A prospective nationwide cohort study. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- El Dr. Lip dijo haber sido consultor de AstraZeneca, Astrellas y Merck así como del panel de conferenciantes de Bayer, BMS/Pfizer, Boehringer Ingelheim y Sanofi.
- El Dr. Ezekowitz dijo haber sido investigador co-principal de los ensayos RE-LY y X-ERT, haber recibido honorarios como consultor y conferenciante así como una subvención para su investigación de Aryx Therapeutics y Boehringer-Ingelheim; asimismo, también dijo haber recibido honorarios como consultor de Sanofi-Aventis y como conferenciante y haber recibido una subvención para su investigación de Portola Pharmaceuticals.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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