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  La embolectomía mecánica realizada con anestesia general, en lugar de local, se asocia a peores resultados clínicos y a una peor supervivencia, según un artículo publicado en Internet el pasado 25 de marzo de 2014, previo a su edición impresa en Stroke. Además, en contra de las preocupaciones que se tenía, la anestesia local no se asoció a un mayor riesgo de hemorragias intracraneales sintomáticas ni episodios adversos.

Investigadores dirigidos por el Dr. Alex Abou-Chebl, del Instituto de ACV de Texas (Plano, TX), analizaron los datos de 281 pacientes de 18 centros inscritos en el registro NASA (Recuperador de Stents SOLITAIRE en el Manejo de ACV en EE.UU). Los pacientes recibieron tratamiento intra-arterial con el dispositivo Solitaire FR (eV3 Neurovascular, Irvine, California) bajo anestesia general (69.8%) o local (30.2%).

Las características basales de uno y otro grupo fueron similares, si bien aquellos pacientes que recibieron anestesia local solían tener puntuaciones medias más bajas en la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) (16.4 ± 5.8 frente a 18.9 ± 6.9; P = 0.002). También se observó una cierta tendencia hacia una presión arterial sistólica inicial más alta (media, +4.3 mm Hg) en el grupo que recibió anestesia local (P = 0.1).

Quirúrgicamente, los pacientes que recibieron anestesia local experimentaron un tiempo más largo desde que cursaron los síntomas hasta que fueron sometidos a una punción inguinal (395 min ± 254.1 min frente a 337.4 min ± 207.5 min; P = 0.04), si bien los tiempos puerta a punción inguinal fueron similares (P = 0.96). Los tiempos quirúrgicos totales fueron, también, parecidos entre uno y otro grupo (P = 0.6). Los pacientes de la cohorte que recibió anestesia local eran mucho menos propensos a ser intervenidos con un catéter guiado por balón que aquellos pacientes del grupo que recibió anestesia general (22.4% frente a 49.2%; P = 0.0001).

El éxito de la recanalización, definido como una trombolisis en el infarto cerebral ≥ 2, estuvo en torno al 72.94% en el grupo que recibió anestesia local y al 73.6% en el que recibió anestesia  general (P = 0.9).

Que Sea Local

Las ocurrencias de hemorragias intracraneales sintomáticas fueron del 7.1% para la anestesia local y del 11.2% para la anestesia general (P = 0.4). Los pacientes que recibieron anestesia local fueron más propensos a obtener buenos resultados neurológicos a los 90 días (puntuación en la escala modificada Rankin ≤ 2; 52.6% frente al 35.6%; P = 0.01), y se observó una tendencia hacia una menor mortalidad entre aquellos que recibieron anestesia local (23.1% frente al 34%; P = 0.1).

En análisis multivariable reveló que la hipertensión, la puntuación obtenida en la escala NIHSS, una revascularización sin éxito, la no utilización de catéteres guiados por balón y la anestesia general se asociaron, independientemente, a la mortalidad. Los malos resultados clínicos fueron predichos por los mismos factores al margen de la hipertensión (tabla 1).

Tabla 1. Predictores Independientes de Episodios Adversos: Anestesia Local frente a General 

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades

Excluyendo a aquellos pacientes entubados por razones de emergencia y con circulación posterior a fin de poder controlar posibles factores de confusión, de tal forma que el uso de anestesia general se decidió, únicamente, según la preferencia del propio usuario (n = 213), aquellos pacientes que recibieron anestesia local tuvieron buenos resultados a un mayor índice que aquellos sometidos a anestesia general (50.7% frente al 35.5%; P = 0.04).

Efectos sobre la Presión Arterial; El Operador podría Explicar la Diferencia

Los autores aseguran que los resultados de este subestudio son comparables a otros recientes estudios que revelan un efecto menos ventajoso de la anestesia general sobre pacientes víctimas de ACV isquémicos agudos y sometidos a tratamiento intra-arterial.

Los motivos exactos de por qué la anestesia general ofrece peores resultados se desconocen, según los autores. Algunas de las razones que suelen exponerse son que su uso no permite realizar una valoración neurológica durante la intervención lo cual podría reducir la presión arterial. Además, los pacientes que reciben anestesia general tienen un cuadro de ACV más severo si bien en el presente estudio, los resultados siguieron siendo parecidos tras ajustar por puntuación en la escala NIHSS.

El mecanismo a través del cual una menor presión arterial podría acarrear peores resultados también se desconoce, pero podría deberse a un menor flujo de sangre cerebral hasta la penumbra isquémica, que aumentaría, potencialmente, el grado de lesión, aseguran los autores. “Los efectos deletéreos de una menor presión arterial podrían, también, verse potenciados por un aumento de la presión venosa cerebral, algo que se ha observado, sucede con la anestesia general y con la entubación endotraqueal.”

En este subestudio, los pacientes que reciberon a anestesia local tenían valores de presión arterial sistólica inicial más altos, lo cual podría exacerbar, en el futuro, las diferencias entre uno y otro grupo, aseguran.

La anestesia general también impide que el operador sea capaz de discernir un empeoramiento de la patología o episodios adversos. Como este estudio es de naturaleza retrospectiva, explican los autores, resulta difícil poner a prueba la validez de esta teoría por la falta de detalles quirúrgicos minuto a minuto o bien por las complicaciones evitadas. No obstante, hubo casos durante la anestesia local en los que los operadores confirmaron haber cambiado su técnica endovascular por cefaleas descritas por los propios pacientes o por una sospecha de isquemia.

La Fluoroscopia es el Único Inconveniente de la Anestesia Local

Los mayores tiempos de fluoroscopia fueron el único efecto nocivo de la anestesia local. El Dr. Abou-Chebl y sus colegas aseguran que esto “podría explicarse por el hecho de que las intervenciones en pacientes despiertos podrían prolongarse por la necesidad de tener que cubrir las necesidades del paciente consciente y que, en ocasiones, coopera poco, y posiblemente, por tener que volver a repetir la angiografía por el artefacto de movimiento.”

“Ante las, cada vez, mayores evidencias de que la anestesia local es, al menos, igual de segura que la general, sobre todo con el uso programado del Solitaire FR, el uso rutinario de la anestesia general debería de reconsiderarse.” De utilizarse, concluyen los autores, “recomendamos celebrar un debate sobre todas las cuestiones apuntadas arriba acompañado de una estrecha colaboración perioperatoria de todos los participantes.”

Detalles del Estudio:

La información sobre el anestésico específico utilizado en este estudio no está disponible, razón por la cual se desconoce cuáles son los componentes neurotóxicos/neuroprotectores.

Fuente:

Abou-Chebl A, Zaidat OO, Castonguay AC, et al. North American SOLITAIRE stent-retriever acute stroke registry. Stroke. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• El Dr. Abou-Chebl no declaró conflicto de interés alguno.
• Este estudio no recibió esponsorización ni financiación de la industria.

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