Registro del CORONOR: Warfarin a Largo Plazo + Agente Antiplaquetario Aumenta las Hemorragias en Pacientes con EAC Estable

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La combinación de warfarina y tratamiento antiplaquetario puede poner a pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) estable en mayor riesgo de sufrir hemorragias graves al tiempo que no ofrece una protección añadida frente a la ocurrencia de episodios isquémicos, según datos de registro publicados el pasado 7 de octunre de 2014 en el número del Journal of the American College of Cardiology. Las hemorragias graves, aunque raras, acarrearon un riesgo de muerte.

El Dr. Christophe Bauters, del Centro Hospitalrio Regional y Universitario de Lille (Lille, Francia), y sus colegas analizaron los episodios hemorrágicos de 4.184 pacientes ambulatorios consecutivos con EAC del registro CORONOR definidos como “estables” porque no habían sido hospitalizados por cuadros de IM ni revascularización en más de un año. Las hemorragias graves se definieron como tipo ≥ 3 según los criterios del Consorcio de Investigación Académica de las Hemorragias (BARC).

Los pacientes con otras patologías o comorbilidades cardiovasculares o no cardiovasculares no fueron excluidos. La mayoría (85.9%) habían sido revascularizados con anterioridad y más de la mitad (62.4%) habían sufrido un IM. La media de edad de los pacientes estuvo en torno a los 66.9 años, siendo, aproximadamente, el 78%, varones. La prevalencia de fibrilación auricular, a nivel basal, fue del 7.2%. A la mayoría de los pacientes (67.4%) se les recetó, solo, tratamiento antiplaquetario, recibiendo el 20.8% tratamiento antiplaquetario doble. Aproximadamente al 11% le recetaron un antagonista de la vitamina K, la mayoría en combinación con aspirin o clopidogrel.

Las Hemorragias Graves son Poco Frecuentes Aunque Letales

Tras dos años de seguimiento, el índice de hemorragias graves fue del 0.6% por cada 100 pacientes-años (51 episodios). La mayoría eran hemorragias tipo 3ª según BARC, siendo 12 de ellas, fatales. En más de la mitad de los casos (54.9%), la localización de la hemorragia fue gastrointestinal. Incluso después de ajustar por las características clínicas, las hemorragias graves se asociaron a una mayor mortalidad (CRI-cociente de riesgos instantáneos ajustado 2.89; IC del 95% 1.73-4.83; P < .0001).

El análisis multivariable identificó a 4 predictores independientes de hemorragias graves (tabla 1).

Tabla 1. Predictores de Hemorragias Graves en la EAC Estable

Abreviaturas: eIFG: índice de filtración glomerular estimado.

Además, las hemorragias aumentaron, significativamente, en aquellos pacientes que tomaron una combinación de tratamiento antiplaquetario y antagonistas de la vitamina K comparado con aquellos que recibieron, solo, antagonistas de la vitamina K, tratamiento antiplaquetario doble o monoterapia antiplaquetaria (log rank P < .0001). El cociente de riesgos instantáneo ajustado para las hemorragias en el grupo a tratamiento combinado antiplaquetario + antagonista de la vitamina K fue de 7.30 (IC del 95% 3.91-13.64) comparado con la monoterapia antiplaquetaria. En cambio, no se observó diferencia alguna en el riesgo de muerte cardiovascular, IM o ACV no hemorrágicos entre los pacientes que recibieron antagonistas de la vitamina K + tratamiento antiplaquetario y los que recibieron, solo, antagonistas de la vitamina K (P = .697).

Los autores del estudio señalan que los resultados no son extrapolables a todos los pacientes con EAC estable ya que el tratamiento anticoagulante se limitó a antagonistas de la vitamina K y los agentes antiplaquetarios se limitaron a aspirina y/o clopidogrel. Además, como el estudio se centró en las hemorragias BARC ≥ 3, episodios menos severos que podrían estar asociados al pronóstico no fueron analizados.

“Para el médico, el mensaje importante que ha de quedar es evitar el uso, a largo plazo, de agentes antiplaquetarios en combinación con anticoagulación oral en pacientes con EAC estable y considerar la coprescripción de un inhibidor de la bomba de protones ya que muchos episodios en estos pacientes se asocian a hemorragias gastrointestinales,” aseguran el Dr. Bauters y sus colegas.

Lecciones para los Médicos

En un editorial que acompaña al estudio, el Dr. Harold L. Dauerman, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Vermont (Burlington, VT), señala que el estudio “ofrece las primeras estimaciones de hemorragias BARC en el entorno ambulatorio” y advierte que los hallazgos son congruentes con las hemorragias graves descritas en pacientes SCA.

“El registro CORONOR sugiere que la warfarina no confiere riesgo hemorrágico; más bien la combinación de tratamiento antipaquetario + warfarina es el único régimen antitrombótico que predice, independientemente, la ocurrencia de hemorragias,” asegura. “Cabe destacar que del uso continuado de aspirina y warfarina no se confirmó beneficio isquémico alguno.”

El Dr. Dauerman asegura que el mensaje que ha de quedarles a los médicos de todo esto y de, al menos, otros 4 estudios es que “hay que dejar de preocuparse de la inhibición plaquetaria en pacientes con EAC a tratamiento con agentes anticoagulantes.”

En su propia práxis médica, el Dr. Dauerman pretende seguir administrando aspirina a muchos pacientes con EAC estable acompañada de fibrilación auricular, especialmente a aquellos con stents liberadores de fármacos (SLF) de 1ª generación. No obstante, en pacientes seleccionados con EAC estable acompañada de fibrilación auricular identificada por el CORONOR como de riesgo hemorrágico alto, dice, “se deberá prestar atención a las siguientes observaciones del registro: interrumpir la toma de aspirina, seguir con warfarina y utilizar el arte de la medicina clínica para guiar y orientar las decisiones donde sigue habiendo falta de información clara.”

1. Hamon M, Lemesle G, Tricot O, et al. Incidence, source, determinants, and prognostic impact of major bleeding in outpatients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1430-1436.

2. Dauerman HL. Reconsidering the necessity of aspirin in stable coronary artery disease [editorial]. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1437-1340.

Declaraciones:

• El Dr. Bauters no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Dauerman dijo ser consultor de Medtronic y The Medicines Company y haber recibido subvenciones para su investigación de Abbott Vascular y Medtronic.

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