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El uso del abordaje radial para la realización de intervenciones coronarias percutáneas (PCI) en pacientes víctimas de infartos de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) se duplicó en el Estado de Nueva York entre 2009 y 2011, según un estudio de registro publicado en Internet el pasado 12 de febrero de 2014, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions. A pesar de este aumento, las intervenciones radiales siguen representando, solo, el 12% de todas las PCI primarias que se realizan.

Investigadores dirigidos por el Dr. Edward L. Hannan, de la Universidad de Albany, Universidad Estatal de Nueva York (Albany, NY), analizaron los datos de un registro del Estado de Nueva York de 11.057 pacientes STEMI con un tiempo aparición-puerta de menos de 24 horas que se sometieron a una PCI primaria o de rescate en 58 centros, entre 2009 y 2010. De estos, el 7.6% (n = 840) fueron sometidos a abordaje radial, incluidos 7 que cruzaron al grupo sometido a abordaje femoral tras intentos radiales.

Los Índices Radiales Varían Enormemente

El porcentaje de pacientes STEMI sometidos a PCI transradiales aumentó, de manera estable, durante el período del estudio, pasando del 4.9% en el primer cuarto de 2009 al 11.9% en el último cuarto de 2010. El porcentahe de pacientes STEMI sometidos a PCI mediante abordaje radial varió, enormemente, entre los diferentes centros hospitalarios:

• 12 centros: ninguno
• 44 centros: <5%
• 10 centros: 5%-30%
• 4 centros: >30%

La duración de la estancia hospitalaria con el abordaje radial fue más corta que con el abordaje femoral (3.6 días frente a 4.6 días; P < 0.0001).

En el análisis de regresión logística, los predictores independientes del uso de abordaje radial para el manejo de los cuadros de STEMI fueron:

• Un área de superficie corporal más alta: cociente de probabilidaes (CP) 2.393; P < 0.0001
• Etnicidad no hispánica: CP 2.595; P = 0.0012
• Raza caucásica: CP 2.244; P < 0.0001
• Estado hemodinámico estable: CP 3.154; P = 0.0011
• Fracción de eyección (FE) <30%: CP 1.721; P = 0.0008
• FE ≥50%: CP 1.728; P = 0.0026
• Debut 12-23 horas antes de la intervención índice: CP 1.709; P = 0.0003
• Enfermedad vascular periférica: CP 2.145; P = 0.0016

Pistas de un Beneficio sobre la Mortalidad

La mortalidad a corto plazo (incluidos los índices intrahospitalarios y a los 30 días) fue más baja con el abordaje radial que con el femoral (2.7% frente al 3.6%), si bien esta ventaja fue irrelevante a nivel estadístico (P = 0.21). Tras controlar por factores de riesgo demográfico y clínico, no hubo ninguna diferencia en la mortalidad según el punto de abordaje (CP ajustado 0.86; IC del 95% 0.59-1.25, para el abordaje radial frente al femoral). No obstante, cuando el análisis se limitó a hospitales que utilizaron PCI transradiales para, al menos, el 10% de los pacientes STEMI, la mortalidad solía ser menor con el abordaje radial (CP ajustado 0.61; IC del 95% 0.36-1.02).

En total, los pacientes sometidos a PCI transradiales fueron menos propensos que los sometidos a PCI transfemorales a tener tiempos puerta a balón < 90 minutos (72% frente al 77%; P = 0.0006).

En comunicación por e-mail mantenida con TCTMD, el Dr. Sunil V. Rao, del Instituto de Investigación Clínica de la Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), observó que el uso del abordaje radial varía según la región geográfica, y que las cifras del Estado de Nueva York son “un poquito más altas que las de todo el país.”

No obstante, la conversión a abordaje radial “sigue siendo un proceso lento,” aseguran los autores, que sugieren que las desventajas asociadas a las PCI transradiales, tales como una curva de aprendizaje más larga o ser más exigente a nivel técnico, “siguen siendo, todas ellas, consideraciones importantes.”

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. R. Lee Jobe, del Institutio Cardiovascular Wake (Raleigh, Carolina del Norte), dijo que le sorprendió al tiempo que decepcionó ver que dentro del Estado de Nueva York el 76% de los hospitales utilizaban el abordaje radial menos del 5% de las veces.

El Dr. Jobe sugirió que los principales obstáculos que impiden una adopción más generalizada de las PCI transradiales son la escasez de cirujanos jóvenes formados en esta técnica acompañada de la resistencia de los cirujanos más veteranos que están cómodos con la PCI transfemoral y no sienten la necesidad de cambiar.

Los que Ya Conocen Adoptan la Técnica Guían al Laboratorio de Cateterismo

En el lado positivo, tanto él como el Dr. Rao coincidieron que cuando un hospital cuenta con un cirujano que ya conoce la técnica y está dispuesto a ayudar a aquellos que no están familiarizados con el abordaje, todo el laboratorio de cateterismo suele orientarse hacia la adopción del abordaje radial. De hecho, dijo el Dr. Rao, “el número de programas de formación que están, ahora, enseñando a otros cirujanos el abordaje radial ha aumentado notablemente. Creo que esto terminará por impulsar una adopción más generalizada en el futuro.

Aunque a algunos intervencionistas les preocupa que usar el abordaje radial en pacientes STEMI pueda poner en riesgo los tiempos puerta a balón, los datos observacionales no suelen revelar diferencia alguna comparados con el abordaje femoral entre operadores experimentados, aseguró el Dr. Jobe. No obstante, la cuestión no se ha abordado, específicamente, en ensayos aleatorizados, añadió el Dr. Rao, y sigue siendo una preocupación legítima tanto para operadores como para hospitales.

Al igual que ocurre en el estudio, el abordaje radial suele preferirse en pacientes de menor riesgo porque estos casos suelen no ser tan complicados, observó el Dr. Rao. No obstante, los pacientes de alto riesgo son más propensos a beneficiarse del abordaje radial, dijo, añadiendo que “esta es la clásica paradoja riesgo-tratamiento.”

Un sesgo para la realización de PCI transradiales en pacientes de menor riesgo podría, también, explicar por qué el estudio reveló solo una cierta tendencia hacia una diferencia en la mortalidad, explicó el Dr. Jobe. Además, advirtió, los resultados de estudios observacionales no tienen mucho peso específico si tenemos en cuenta la influencia de factores de confusión no reconocidos.

Los Resultados le Darán la Vuelta a la Tortilla

Los Dres. Jobe y Rao sugirieron que los datos de resultados operarán un cambio en la práctica clínica.

El Dr. Jobe recomienda que los intervencionistas haya realizado, al menos entre 40 y 50 intervenciones radiales antes de intentar PCI transradiales en pacientes STEMI. Añadió, no obstante, que entre los radialistas más experimentados el paradigma debería de ser primero abordaje radial para todos los pacientes con arterias radiales aptas, reservando el abordaje femoral como intervención de rescate.

El presente estudio observacional sirve como una especie de punto de referencia de la penetración del abordaje radial en un estado, comentó el Dr. Jobe. “No cabe duda de que este estudio tiene, ya, 3 o 4 años de antigüedad y que un estudio contemporáneo podría arrojar mejores resultados,” concluyó. “No obstante, estas imágenes que vamos recibiendo y que nos dicen dónde estamos ahora, nos ayuda a saber lo que tendremos que mejorar en el futuo.”

Fuente:

Hannan EL, Farrell LS, Walford G, et al. Utilization of radial artery access for percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction in New York. J Am Coll Cardiol Intv. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• Los Dres. Hannan, Rao y Jobe no declararon conflicto de interés alguno.

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