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Registro FAST-MI: La Fibrinolisis y la PCI, Primaria arrojan una Supervivencia Similar a los 5 Años en Pacientes STEMI

By L.A. McKeown

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Los pacientes que sufren un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) y reciben tratamiento trombolítico con o sin PCI de rescate disfrutan de una larga supervivencia a largo plazo comparable a la de aquellos que se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI), según datos de un registro del ‘mundo real’ publicado en Internet el pasado 21 de marzo de 2014, previo a su edición impresa en Circulation.

El Dr. Nicolas Danchin, del Hospital Europeo Georges Pompidou (Paris, Francia), y sus colegas examinaron los índices de mortalidad por todas las causas a los 5 años de 1.492 pacientes de STEMI inscritos en la cohorte de 2005 del registro FAST-MI (registro Francés de Infartos Agudos de Miocardio con o sin Elevación del Segmento ST) en 223 centros. Todos los pacientes buscaron atención médica 12 horas después de cursar los síntomas, siendo los pacientes sometidos a:

  • Fibrinolisis (n = 447; 30%)
  • PCI primaria (n = 583; 39%)
  • No reperfundidos (n = 462; 31%)

Dentro del grupo fibrinolizado, el 66% de los pacientes recibieron tratamiento antes de la llegada al hospital y el 84% tuvieron que someterse, después, a una PCI de rescate.

Las Tendencias son Favorables al Tratamiento Fibrinolítico

A los 5 años, los índices crudos de supervivencia estuvieron en torno al 65% en pacientes no reperfundidos, al 88% en el grupo fibrinolizado y en torno al 84% en el sometido a una PCI primarias. Comparados con la ausencia de reperfusión, los cocientes de riesgos ajustados para la mortalidad a los 5 años fueron similares tanto para las PCI primarias (cociente de riesgos instantáneos-CRI 0.57; IC del 95% 0.43-0.74) como para la estrategia fármaco-invasiva (CRI 0.48; IC del 95% 0.35-0.68). No obstante, la comparativa directa de ambas técnicas de reperfusión reveló una tendencia que favoreció a la fibrinolisis (CRI 0.73; IC del 95% 0.50-1.06; P = 0.10).

El análisis del timing del tratamiento fibrinolítico indicó que la administración prehospitalaria se asoció a una menor mortalidad a los 5 años que con la PCI primaria (CRI 0.57; IC del 95% 0.36-0.88), si bien la administración intrahospitalaria se asoció a una tendencia hacia una mayor mortalidad a los 5 años (CRI 1.19; IC del 95% 0.72-1.96).

Los pacientes fibrinolizados que se sometieron a PCI de rescate experimentaron una cierta tendencia hacia una mayor mortalidad a los 5 años que con una PCI rutinaria tras la fibrinolisis (CRI ajustados 1.68; IC del 95% 0.85-3.33). Los análisis de subgrupo no revelaron interacción alguna entre el tipo de tratamiento de reperfusión y la edad, el sexo y el tiempo transcurrido desde el debut de los síntomas hasta la llamada en busca de tratamiento o la diabetes.

El estudio incluyó a un subgrupo de pacientes en quienes el tiempo transcurrido desde el debut de sus síntomas hasta la llamada estuvo dentro de una ventana de 180 minutos, siendo dichos pacientes fibrinolizados o sometidos a una PCI primaria > 90 minutos de esta 1ª llamada. En este grupo, la supervivencia a los 5 años fue del 88% con la fibrinolisis y del 81% con la PCI primaria prevista (P = 0.009), arrojando un CRI ajustado de 0.63 (IC del 95% 0.41-0.98; P = 0.039).

Según el análisis por puntuación de la propensión de 348 parejas, la supervivencia a los 5 años fue similar tanto para la PCI primaria como para la fibrinolisis (85.3% frente al 87.9%; P = 0.30). El ajuste para la hospitalización en centros con laboratorios de cateterización, el uso de GPIs a las 24 hrs. de la hospitalización y el rendimiento de la angiografía en el grupo fibrinolizado no alteraron los resultados.

El Sistema de Servicios Médicos de Emergencias podría Jugar un Papel en la Ventaja

En un editorial que acompaña al estudio, los Dres. Frans Van de Werf, y Peter R. Sinnaeve, ambos de KU Leuven (Leuven, Bélgica), aseguran que es probable que haya “al menos cierto sesgo” en la estrategia de tratamiento seleccionada para cada paciente.

Señalan que los pacientes del grupo fibrinolizado eran más propensos a ser trasladados en ambulancia con un médico a bordo, lo que, probablemente, aceleró la instauración del tratamiento y, también, el diagnóstico en casos de presentación atípica. No está claro si los mayores índices de supervivencia observados a los 5 años en el FAST-MI pueden obtenerse en otros sistemas de atención sanitaria, especialmente en aquellos formados, exclusivamente, por paramédicos, advierten.

Además, los Dres. Van de Werf y Sinnaeve presuponen que la fibrinólisis se administró, probablemente, en casos de presentaciones tempranas con un claro diagnóstico y sin comorbilidades obvias y características asociadas a una mejor supervivencia a largo plazo.

“Tomados ambos, y a la espera del seguimiento a largo plazo del ensayo STREAM (Reperfusión Estratégica Precoz tras Infarto de Miocardio), el manejo contemporáneo fármaco-invasivo parece ser, como mínimo, igual de bueno que las PCI primarias en pacientes STEMI que acuden a recibir asistencia inmediatamente después de cursar síntomas, cuando la realización de una PCI en el momento oportuno y adecuado no es una opción,” observan.

No Tan Deprisa

“Francamente, para recibir trombolíticos hay que estar más sano a nivel intrínseco,” dijo el Dr. Jeffrey W. Moses, del Hospital Presbiteriano de Nueva York/Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), en entrevista telefónica a TCTMD. “Mi problema cuando analizo las curvas de supervivencia en este tipo de entorno es: ¿acaso estamos viendo, sencillamente, un factor de confusión provocado por el triaje de cada paciente?”

Coincidió en que en determinadas situaciones, sobre todo cuando el abordaje PCI es limitado, “la trombolisis quizá no sea tan insegura como creíamos, según los ensayos ASSENT, siempre y cuando cronometremos la intervención, con detenimiento, y utilicemos las dosis adecuadas.  No obstante, seguimos teniendo el elemento compensador de las hemorragias. Nunca ha podido demostrarse, de forma convincente, que la trombolisis sea mejor que la PCI. No obstante, en mi opinión este estudio abre la puerta en geografías remotas en las que parece ser un tratamiento aceptable.”

No obstante, el Dr. Moses expresó sus reservas en torno al tratamiento trombolítico de los cuadros de STEMI. “No estoy seguro de tener evidencias convincentes de que ésta sea la mejor forma de proceder,” concluyó. “Este estudio arroja información útil, aunque, es obvio, que necesitamos más datos.”

Detalles del Estudio:

Los pacientes no reperfundidos eran más mayores y solían tener antecedentes de patologías cardiovasculares y comorbilidades, así como un perfil general de mayor riesgo.

Los pacientes fibrinolizados o sometidos a una PCI primaria prevista obtuvieron puntuaciones similares en la escala GRACE. No obstante, tras cursar sus síntomas, los pacientes fibrinolizados buscaron atención médica más rápidamente que los pacientes sometidos a una PCI primaria (352 minutos frente a 384 minutos; P < 0.001). También solían tener un flujo TIMI 3 inicial y eran menos propensos a recibir heparina de bajo peso molecular, clopidogrel o tratamiento con GPIs. El flujo TIMI 3 final se alcanzó, con mayor frecuencia, tras la PCI primaria (90%) que en la totalidad de pacientes sometidos a angiografía tras ser fibrinolizados (83%).

Fuentes:

1. Danchin N, Puymirat E, Steg PG, et al. Five-year survival in patients with ST-segment elevation myocardial infarction according to modalities of reperfusion therapy: the French registry on Acute ST-elevation and non-ST-elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) 2005 cohort. Circulation. 2014;Epub ahead of print.

2. Sinnaeve PR, Van de Werf F. Primary PCI not always the best reperfusion strategy? Circulation. 2014;Epub ahead of print.

Declaraciones:

  • El registro FAST-MI está financiado por subvenciones ilimitadas de Pfizer y Servier.
  • El Dr. Danchin dijo haber recibido subvenciones para su investigación de AstraZeneca, Daiichi-Sankyo, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi, Servier y The Medicines Company y honorarios como conferenciante o consulto de AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Menarini, Merck-Serono, Novo Nordisk, Roche, Servier y Sanofi.
  • El Dr. Sinnaeve dijo haber recibido honorarios como conferenciante y consultor de Boehringer Ingelheim.
  • El Dr. Van de Werf dijo haber recibido una subvención para su investigación para el ensayo STREAM, así como honorarios como conferenciante y consultor de Boehringer Ingelheim. 
  • El Dr. Moses dijo ser consultor de Boston Scientific.

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