Registros del NCDR Dan una Valoración Nacional sobre Atención Cardiovascular
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La calidad general de la atención hospitalaria que reciben los pacientes cardiovasculares, en todo EE.UU., es alta y sigue mejorando, según un informe del programa de registros del Registro Nacional de Datos Cardiovasculares (NCDR). No obstante, los datos, publicados en Internet el pasado 18 de septiembre de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology, también ponen de manifiesto ciertas areas en las que la práctica actual necesita mejorar.
Un equipo liderado por el Dr. Frederick A. Masoudi, del Campus Médico Anschutz de la Universidad de Colorado (Aurora, CO), recopiló datos de 5 de los 7 registros del NCDR sobre diferentes programas sobre mediciones y mejora de la calidad, cuyos datos íntegros estaban disponibles para el año 2011:
- ACTION-GWTG: 119.967 pacientes de 567 hospitales
- CathPCI: 632.557 pacientes de 1.337 hospitales
- CARE: 4.934 pacientes de 130 hospitales
- ICD:139.991 pacientes de 1.435 hospitales
- PINNACLE: 249.198 pacientes ambulatorios de 74 consultas, incluidos 1.222 proveedores
“Este informe ofrece información relativamente rara sobre el panorama global que atañe a la calidad en el amplio rango de pacientes que padecen alguna enfermedad cardiovascular,” aseguró el Dr. Masoudi a TCTMD en una entrevista telefónica.
También resulta útil a la hora de identificar tendencias de tratamiento nuevas y a más largo plazo, observó el Dr. Sorin J. Brener, de la Facultad de Medicina Weil Cornell (Nueva York, NY). Los datos vienen reforzados por el hecho de que los registros del NCDR utilizan criterios informativos bien definidos, representan a pacientes no seleccionados y cubren a una amplia proporción de pacientes cardiovasculares norteamericanos, dijo a TCTMD en una entrevista telefónica.
“En lo que a ofrecer un manejo empírico se refiere, los hallazgos sugieren que las cosas han ido mejorando o han llegado a un punto en el que la inmensa mayoría de pacientes reciben dicho manejo empírico,” dijo el Dr. Masoudi, que añadió, “por supuesto hay margen de mejora en algunas áreas.”
ACTION Registro-GWTG: Manejo de los IAM
En una importante métrica STEMI, la proporción de pacientes con tiempos puerta a balón dentro de los 90 minutos recomendados por las directrices aumento al cabo de 3 años, si bien el retraso medio hasta someterse a la PCI descendió, tanto para aquellos que acudieron a un hospital capaz de realizar PCI como para los derivados a dicho centro (tabla 1).
Tabla 1. Tendencias en PCI Primaria Precisa y en el Momento Adecuado
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2008 |
2011 |
Tiempo Puerta Balón < 90 min |
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Tiempo Medio hasta PCI, min |
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A pesar de estas mejoras, el índice ajustado de mortalidad se mantuvo, esencialmente, inalterado (el 5.32% en 2009 y el 5.9% en 2011). Junto a unos recientes hallazgos publicados en el New England Journal of Medicine, estos datos “dan mucho que pensar,” aseguró el Dr. Brener.
Además, advirtió, el porcentaje de pacientes NSTEMI sometidos a cateterización dentro de las recomendadas 48 horas (67.4%) deja mucho que desear. No obstante, la mortalidad ajustada post-PCI para todos los pacientes, excluidos aquellos víctimas de STEMI (tal y como aseguran los datos CathPCI) fue extraordinariamente baja (del 0.66% tanto en 2009 como en 2011).
Registro CathPCI: Tendencias Positivas en la Prescripción de Fármacos Durante el Alta y en las PCI Radiales
Por regla general, los médicos parecen ofrecer el mejor tratamiento médico de todos tas una PCI. Entre 2009 y 2011, la prescripción de aspirinas y tienopiridinas/inhibidores del receptor P2Y12 siguió siendo alta y se mantuvo alta, si bien la prescripción de agentes reductores de los niveles lipídicos y betabloqueadores aumentó durante el mismo período (tabla 2).
Tabla 2. Tendencias en la Prescripción de Fármacos durante el Alta
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2009 |
2011 |
Aspirina |
96.4% |
97.9% |
Tienopiridinas/Inhibidores del P2Y12 |
96.1% |
97.3% |
Agentes Reductores de los Niveles Lipídicos |
89.7% |
92.5% |
Beta Bloqueadores |
83.1% |
86.3% |
El Dr. Masoudi citó estos hallazgos como evidencias centradas en prácticas simples aunque abandonadas históricamente, “lo cual, en última instancia nos lleva a un alto rendimiento.” También ilustra un importante objetivo para la mejora de la calidad: eliminar variaciones no deseadas en la ateción médica, añadió.
Otra tendencia interesante, dijo el Dr. Masoudi, fue el relativamente rápido aumento en la adopción de la PCI radial a los 2 años, pasando del 2.9% en 2009 a casi el 10.9% en 2011, “sugestivo de que los médicos cada vez se sienten más cómodos con este abordaje.” No obstante, el Dr. Brener se mostró menos impresionado y advirtió que dicho aumento partió de un nivel basal muy bajo; predijo que los futuros avances que se hagan en este campo serán lentos.
Además, los datos de 2011 revelan que la inmensa mayoría (99.1%) de pacientes víctimas de un síndrome coronario agudo (SCA) fueron sometidos a una PCI convenientemente. No obstante, entre aquellos pacientes no víctimas de una SCA sometidos a una PCI, algo más de la mitad (52.8%) se consideraron candidatos aptos para someterse a esta intervención según los Criterios de Uso Adecuado (AUC) de 2009, si bien el 37.3% se consideraron dudosos para someterse a dicha intervención y el 9.9% no aptos para someterse a una PCI. No obstante, el Dr. Brener advirtió que el amplio porcentaje de “dudosos” refleja una limitación en los propios AUC.
CARE: Un Fallo en la Revascularización Carotídea
El registro CARE es pequeño y no debería de emplearse como plataforma para comparar la implantación de stents carotídeos y la endoarterectomía, dijo el Dr. Masoudi. “Aunque sí identifica un campo en el que podemos mejorar,” subrayó, “el del seguimiento adecuado de las complicaciones neurológicas.” Para 2011, el índice de seguimiento a 30 días con la escala de ACV de los institutos estatales sanitarios de EE.UU. (NIH) fue del 58.6% tras las implantación del stent. Tras la endoarterectomía dicho índice fue de solo el 3.7%, si bien los pacientes quirúrgicos fueron más propensos a ser asintomáticos y a correr un menor riesgo.
Registro DCI (ICD en inglés): Margen de Mejora en el Tratamiento Médico
La proporción de pacientes con desfibriladores cardioversores implantables (DCI) que recibieron el tratamiento médico adecuado, incluidos inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina para aquellos con disfunción sistólica ventricular izquieroda o beta bloqueadores para aquellos con antecedentes de IM, auementó entre 2007 y 2011 (del 71.5% al 76.6%). Aún así, esto dejó a casi 1/3 parte de los pacientes sin el mejor tratamiento médico tras implantación de un DCI.
Registro PINNACLE: ¿Manejo Subóptimo para Pacientes Ambulatorios?
A diferencia de otros registros, el PINNACLE compara el rendimiento de las prácticas clínicas y de cada médico con las medias del registro. La prescripción de varios fármacos empíricos, incluido tratamiento antiplaquetario, beta bloqueadores e inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina, en solo ¾ partes de los pacientes aptos que padecen enfermedad arterial coronaria (EAC) deja mucho margen de mejora, observó el Dr. Brener. Aún más decepcionante fue la infrautilización de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular (57.2%), añadió.
Los Nuevos Retos
El Dr. Brener dijo que una limitación de los registros intra hospitalarios es que, además de estar vinculados a datos sobre la mortalidad de Medicare, ofrecen solo un seguimiento a 30 días. Aunque admitió que esto plantea todo un reto, el Dr. Masoudi dijo que el problema se está solucionando, en parte, gracias a la creciente participación en el registro PINNACLE, que le hace seguimiento a pacientes ambulatorios a lo largo del tiempo.
“Yo creo que el NCDR ha sido crítico en muchas de estas áreas de tratamiento,” concluyó el Dr. Masoudi. “No obstante, no cabe duda de que los positivos cambios descritos en la práctica clínica reflejan el trabajo realizado por la gran comunidad cardiovascular, que está muy implicada en mejorar la calidad y asegurarse de que los pacientes adecuados reciban el tratamiento adecuado en el momento preciso.”
El Dr. Brener, no obstante, fue algo más cauto. La participación en registros NCDR es voluntaria y cara, advirtió, “así que es posible que estemos sobrevalorando la calidad de la atención recibida, ya que aquellos hospitales que no pudieron permitírselo, sencillamente, no informaron de nada.”
Fuente:
Massoudi FA, Ponirakis A, Yeh RW, et al. Cardiovascular care facts: A report from the National Cardiovascular Data Registry-2011. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Massoudi y Brener no declararon conflicto de interés alguno.
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