Registros Europeos revelan Beneficios Claros en los Resultados de la TAVR
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Tanto la supervivencia como los resultados generales de seguridad tras la sustitución de una válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) han ido mejorando a medida que los médicos han ido ganando en experiencia y a medida que ha ido avanzando la tecnología de los dispositivos, según un estudio de registro europep publicado en Internet el pasado 2 de enero de 2013, previo a su edición impresa en el American Heart Journal.
Investigadores dirigidos por el Dr. Nicolas M. Van Mieghem, del Centro Médico Erasmus (Rotterdam, Países Bajos), analizaron una serie de 944 pacientes consecutivos sometidos a TAVR transfemoral en 4 centros experimentados de Italia, Francia y Países Bajos entre noviembre de 2005 y agosto de 2011. Dividieron a la cohorte en 3 terciles de 214 pacientes emparejados por puntuación de la propensión según la fecha de inscripción.
Menos Resultados Adversos
En el período de tiempo que transcurrió entre los terciles 1 y 3, el volumen medio de contraste descendió de 195.0 mL a 115.0 mL, y el tiempo medio de radiación de 25.4 minutos a 19.0 minutos.
Con el tiempo, hubo menos casos de complicaciones vasculares graves, hemorragias amenazantes para la vida y hemorragias graves. El número de episodios adversos por fallo del dispostivo de cierre también descendió (tabla 1).
Tabla 1. Complicaciones Vasculares y Episodios Hemorrágicos
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Tercil 1 |
Tercil 2 |
Tercil 3 |
Valor P para la Tendencia |
Complicaciones Vasculares graves |
15% |
11.7% |
7.9% |
0.023 |
Hemorragias amenazantes para la Vida |
17.8% |
14.0% |
7.9% |
0.003 |
Hemorragias Graves |
22.4% |
24.3% |
12.1% |
0.007 |
Debido al Dispositivo de Cierre |
9.2% |
6.3% |
3.1% |
0.01 |
A los 30 días, el punto final de seguridad combinado (definido como mortalidad por todas las causas, ACV graves, hemorragias amenazantes para la vida o incapacitantes, lesión renal aguda fase 3, IM perioperatorios, complicaciones vasculares graves o intervención repetida por disfunción de la válvula) se redujo entre los terciles 1 y 3. También se observó una fuerte tendencia hacia índices más bajos de mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular (tabla 2).
Tabla 2. Resultados Clínicos a los 30 Días
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Tercil 1 |
Tercil 2 |
Tercil 3 |
Valor P para la Tendencia |
Compuesto Seguridad |
31.3% |
27.6% |
17.8% |
< 0.001 |
Mortalidad por Todas las Causas |
7.0% |
7.5% |
3.7% |
0.16 |
Mortalidad Cardiovascular |
6.5% |
4.7% |
3.3% |
0.12 |
No obstante, el riesgo de ACV grave y la necesidad de implantar marcapasos permanentes se mantuvo estable durante todo el período de estudio.
El análisis multivariable que ajustó por características basales y tamaño de la vaina confirmó descensos entre los terciles 1 y 3 en la mortalidad al cabo de 30 días (cociente de probabilidades-CP 0.35; IC del 95% 0.12-0.96), en la lesión renal aguda fase 3 (CP 0.12; IC del 95% 0.29-0.93) y en el punto final de seguridad combinado (CP 0.52; IC del 95% 0.29-0.93).
Los análisis Kaplan-Meier, entre tanto, calcularon que la supervivencia al cabo de 1 año pasó del 79% en el tercil 1 al 86% en el tercil 3 (cociente de riesgos instantáneos-CRI ajustado 0.52; IC del 95% 0.31-0.87; P = 0.016). El riesgo de mortalidad cardiovascular se mantuvo estable.
Según los autores del estudio, hay muchas explicaciones de por qué los resultados de la TAVR mejoraron tan rápidamente.
“Una mayor experiencia unida a refinamientos tecnológicos puede provocar cambios en la práctica en lo que se refiere a la selección de pacientes, a la ejecución de la intervención, al manejo postoperatorio y al seguimiento de los pacientes,” aseguran el Dr. Van Mieghem y sus colegas, que añaden que la selección de pacientes ha mejorado por la creciente popularidad de los equipos cardíacos multidisciplinarios dedicados. Además, el “aumento de imágenes de multimodalidad con la integración de escáneres por TC multicorte, ecocardiografías y angiografías invasivas convencionales ofrece una información anatómica sin precedentes que permite refinar la estrategia de selección del abordaje quirúrgico.”
El Dr. Van Mieghem dijo a TCTMD en comunicación mantenida por e-mail que, más allá de los factores citados arriba, “creo que estos enormes avances ilustran el pedigrí de los primeros operadores y centros que acogieron la TAVR cuando ésta era una tecnología, aún, incipiente.”
Margen de Mejora
Cuando le preguntaron si en EE.UU. se están viendo cambios similares o si estas tendencias son específicas de Europa, el Dr. Van Meighem sugirió que ambos continentes tienen sus propias fortalezas.
“Desde una perspectiva europea academicista yo diría que lo ideal sería combinar ambas realidades, la americana y la europea. En Europa, quizás la tecnología haya avanzado a un ritmo tan rápico que casi parece algo irreal, mientras en EE.UU., la práctica TAVR ha sido sometida a innumerables análisis y escrutinios,” comentó el Dr. Van Mieghem. Por otro lado, añadió, en EE.UU. la TAVR está cada vez más presente gracias a ensayos aleatorizados como el PARTNER I y II, el Medtronic CoreValve US y el SURTAVI.
En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Philippe Généreux, del Centro Médico de la Universidad de Columbia (Nueva York, NY), dijo que en el presente estudio, la población europea es de menor riesgo que los pacientes inscritos en el PARTNER y que aquellos que están, hoy, a tratamiento en EE.UU. Por esta diferencia y por la posibilidad de sesgo introducida en los estudios observacionales, “resulta difícil e injusto, en esta fase, hacer una comparativa” entre los resultados obtenidos en EE.UU. y los obtenidos en Europa, explicó.
En líneas generales, los actuales riesgos inherentes a necesitar un marcapasos y los ACV son áreas que, todavía, tienen margen de mejora, dijo el Dr. Généreux, que advirtió que los dispositivos de protección embólica para la TAVR podría, en última instancia, ayuda a prevenir la ocurrencia de ACV.
El Dr. Van Mieghem, entre tanto, advirtió que todavía hay que refinar la selección de pacientes y que muchos centros todavá están por debajo de lo que se consideran niveles de volúmenes óptimos. “En mi opinió lo más sensato son abordajes más centralizados que garanticen que los operadores implicados en tecnologías TAVR tienen la oportunidad y el volumen de pacientes necesario que les permita llegar a ser verdaderos expertos en la materia. De momento, la TAVR no es una tecnología que debería de estar disponible en todos los hospitales,” concluyó. “En lo que a las mejoras quirúrgicas se refiere, tanto cierres más fiables por arteriotomía como protecciones cerebrales embólicas son objetivos de presentes y futuras investigaciones.”
Detalles del Estudio
La media de edad de los pacientes fue de 81 años, siendo la mitad, varones. La puntuación media en la escala logística EuroSCORE fue del 20% (rango intercuartil [IQR], 12.2-27.8%). La mayoría de pacientes (56.2%) recibieron dispositivos CoreValve (Medtronic, Minneapolis, MN). El resto, el dispositivo Sapien (Edwards Lifesciences, Irvine, CA), siendo el Sapien XT de menor perfil (Edwards Lifesciences) utilizado en los 2 últimos terciles.
Fuente:
Van Mieghem NM, Chieffo A, Dumontell N, et al. Trends in outcome after transfemoral transcatheter aortic valve implantation. Am Heart J. 2013;Epub ahead of print.
Declaraciones:
- Los Dres. Van Mieghem y Généreux no declararon conflicto de interés económico alguno.
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Caitlin E. Cox is News Editor of TCTMD and Associate Director, Editorial Content at the Cardiovascular Research Foundation. She produces the…
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