Registros Suecos y Canadienses: Las Mujeres son Menos Propensas a ser Reperfundidas tras sufrir un Cuadro de STEMI

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En pacientes víctimas de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), las mujeres son menos propensas que los hombres a ser reperfundidas, según un estudio de registro de pacientes suecos y canadienses, publicado en Internet el pasado 17 de julio de 2013, previo a su edición impresa en el European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. Esta disparidad se mantiene incluso después de controlar por importantes factores clínicos, incluso en mujeres más jóvenes.

Investigadores dirigidos por la Dra. Nina Johnston, del Instituto Karolinska (Estocolmo, Suecia) recopilaron datos de 36.051 pacientes STEMI dados de alta entre 2004 y 2008 de 2 registros: Sueco (RIKS-HIA; n = 32.676) y Canadiense (GRACE; n = 3.375).

Al final, las mujeres eran menos propensas a ser reperfundidas en cada uno de estos dos países, tanto antes como después de ajustar por la edad (tabla 1). Además, las mujeres de más edad solían ser menos reperfundidas que las mujeres más jóvenes de ambos países.

Tabla 1. Probabilidad de No Reperfusión: Mujeres frente a Varones

Abreviaturas: CP: cociente de probabilidades

Aunque los pacientes < 60 años fueron los que más diferencias, en lo que al sexo se refiere, mostraron en el tratamiento en Suecia, no se observó interacción general alguna entre el sexo, la edad y el país (P = 0.450). El análisis multivariable determinó 3 factores asociados, independientemente, a una mayor probabilidad de tratamiento de no reperfusión: bloqueo de rama izquierda en el ECG que se hizo a la llegada del paciente, el tiempo transcurrido desde que éste cursó los síntomas hasta el 1^er ECG > 12 hrs. y los síntomas atípicos en la presentación. Ninguno de estos factores se asoció al sexo, aunque sí se observó una interacción con el país en el bloqueo de rama izquierda (P < 0.001) con índices más altos de reperfusión en Canadá. La diabetes se asoció a índices más bajos de reperfusión en ambos países, aunque no se observó interacción alguna con el sexo.

Las mujeres suecas < 60 años eran menos propensas a ser reperfundidas (CP 1.44; IC del 95%  1.25-1.67) incluso después de ajustar por bloqueo de rama izquierda, síntomas atípicos, llegada tardía y contraindicación fibrinolítica. Cuando la cateterización son revascularización se incluyó en el análisis, se redujo la disparidad (CP 1.29; IC del 95% 1.10-1.51).  Además, ajustar por síntomas distintos del dolor torácico durante el ingreso hospitalario influyó, enormemente, a la hora de reducir las diferencias de género observadas en la población canadiense.

‘Manejo Sesgado’

La Dra. Johnston y sus colegas aseguran que el estudio viene a confirmar los factores ya planteados, en hipótesis, como asociados al uso dispar de los tratamientos de reperfusión en mujeres. “No obstante, también vimos que, incluso después de controlar por estos factores, las disparidades de sexo siguieron estando presentes,” observan. “La falta de una interacción de estas variables con el sexo, a excepción de la edad, podría sugerir un manejo sesgado de las mujeres de mayor edad, en comparación con los hombres.”

Además, “las razones por que las mujeres más jóvenes no fueron tratadas según las directrices son más desconcertantes que en las mujeres de más edad,” añaden los autores. Los síntomas atípicos suelen asociarse a la demora del paciente a la hora de conseguir atención médica, aseguran, lo cual, suele resultar, a su vez, en un diagnóstico tardío. En la cohorte canadiense, las mujeres más jóvenes arrastraban más demoras prehospitalarias que los hombres, lo cual, indica, en principio, “el reconocimiento de que los síntomas atípicos entre pacientes IM más jóvenes podría ser mejor en Suecia que en Canadá.”

El “estudio ofrece un estímulo adicional para seguir las directrices más recientes sobre el manejo de los cuadros de STEMI, que recomiendan un manejo similar de hombres y mujeres y conocimiento sobre lo que hay que hacer para eliminar importantes desigualdades de sexo en el manejo de dichos cuadros de STEMI,” concluyen la Dra. Johnston y sus colegas. “Como hemos visto, los factores clínicos que se suelen citar habitualmente no explican, del todo, por qué se prefiere evitar la reperfusión, sobre todo, en mujeres más jóvenes. De ahí que la monitorización estratificada según la edad y el sexo de los indicadores de calidad y vías de cuidados para estandarizar el manejo de ambos sexos es algo que debería de implementarse en la práctica clínica actual.”

Los Patrones Norteamericanos Probablemente sean Distintos

En comunicación por e-mail con TCTMD, el Dr. Hitinder S. Gurm, de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), dijo, “el gran número de pacientes que no fueron reperfundidos es sorprendete. Sospecho que, en parte, se debe a que el ECG se utilizó como el estándar de referencia.”

Dado que el estudio evaluó el uso de la reperfusión atendiendo al ECG a la llegada al hospital y no al diagnóstico final, añadió, “es posible que algunos de estos pacientes tuvieran otros diagnósticos y que los médicos tratantes optaran, adecuadamente, por no ofrecer la terapia de reperfusión a este grupo de pacientes. Me gustaría ver datos sobre cuántos de los pacientes que debutaron, en realidad, con un cuadro de STEMI, no tenían ninguna contraindicación para la reperfusión y, sin embargo, no fueron reperfundidos.”

Explicó que las disparidades de género observadas probablemente se deban a que las mujeres más jóvenes tienen una incidencia total de STEMI más baja. “No es ninguna sorpresa que el diagnóstico no se sospeche en un pequeño subrupo poblacional,” observó el Dr. Gurm. “Sospecho que estamos pasando por alto a algunas mujeres de cierta edad por presentaciones atípicas.”

Como cada vez hay una mayor concienciación sobre la necesidad de realizar reperfusiones precisas y en el momento adecuado, en EE.UU., dijo el Dr. Gurm, aquí no esperamos ver patrones similares. “Yo diría que los resultados serán más parecidos a los de Canadá, donde las diferencias entre hombres y mujeres fueron pocas,” planteó, añadiendo que en cinco años de práctica médica, jamás se le ha pasado por alto un IM.

Yendo más allá, dijo, “hemos de ser conscientes del hecho de que determinadas mujeres, y hombres, siguen sin ser reperfundidos en Canadá y Suecia,” concluyó el Dr. Gurm. “Tenemos que estudiar si en EE.UU. está pasando lo mismo y, de ser así, tendremos que desarrollar estrategias para evitarlo.”

Detalles del Estudio

Las mujeres representaron el 29% de los pacientes canadienses y el 34% de los pacientes suecos. Por lo general, los pacientes canadienses eran más jóvenes que los suecos, siendo el 46% frente al 28% de los varones y el 25% frente al 13% de las mujeres, respectivamente, < 60 años de edad. Por lo general, las mujeres tenían más años y más factores de riesgo que los varones, incluida hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva y antecedentes de ACV, si bien más varones tenían antecedentes de IM y de revascularización.

Fuente:

Johnston N, Bornefalk-Hermansson A, Schenck-Gustafsson K, et al. Do clinical factors explain persistent sex disparities in the use of acute reperfusion therapy in STEMI in Sweden and Canada? Eur Heart J: Acute Cardio Care. 2013;Epub ahead of print.

Declaraciones:

• La Dra. Johnston no declaró conflicto de interés alguno.
• El Dr. Gurm dijo haber recibido financiación para su investigación de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Sanitaria y los institutos estatales sanitarios de EE.UU.

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