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Un nuevo stent de tecnología doble para la prevención de la reestenosis y fomento de la curación resultó no ser inferior a la angiografía cuando se comparó a un stent liberador de fármacos de 1ª generación, según los reultados de un pequeño estudio realizado en humanos por primera vez y publicado en Internet el pasado 20 de maro de 2012, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.

Los datos angiográficos se presentaron, por primera vez, en el simposio científico de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter celebrado en San Francisco (California) en noviembre de 2011, si bien los datos clínicos al cabo de 12 meses se presentaron en EuroPCR en Paris (Francia) en mayo de 2012.

Para el estudio internacional, investigadores dirigidos por el Dr. Michael Haude, del Hospital de Neuss (Alemania) aleatorizaron a 183 pacientes con estenosis de novo de la arteria coronaria en proporción 2:1 a recibir el stent Combo de terapia doble liberadora de sirolimus (OrbusNeich, Ft. Lauderdale, FL; n = 124) o el stent liberador de paclitaxel Taxus Liberté (PES; Boston Scientific, Natick, MA; n = 59).

Lo Mejor de 2 Mundos

El stent Combo combina la liberación de sirolimus desde una matriz abluminal de polímero biodegradable con un leve recubrimiento de anticuerpos CD34 para capturar las células progenitoras endoteliales circulantes. La tecnología del polímero pretende mejorar la eficacia del stent limitando la proliferación neointimal y la inflamación crónica, mientras la estrategia de captura de células está diseñada para acelerar la curación del vaso y la endotelización del filamento del stent para así minimizar la trombosis tardía del stent.

Los índices de éxito quirúrgico fueron similares entre el grupo que recibió el Combo y el que recibió el SLP (96.8% frente al 98.3%; P = 1.00). Tras 9 meses de seguimiento angiográfico, el stent Combo no resultó inferior al SLP en lo que a la pérdida tardía de la luz intra stent se refiere, el punto final primario. Otros parametros angiográficos tales como la pérdida de luz tardía intra segmento, la reestenosis binaria intra stent y el diámetro mínimo de la luz intra stent, también fueron simiares, observándose una tenencia hacia la pérdida de luz tardía intra segmento con el stent Combo (tabla 1).

Tabla 1. Resultados Angiográficos a los 9 Meses

^a Para no inferioridad.

La ecografía intravascular (IVUS) de seguimiento a los 9 meses realizada en un subgrupo de 52 pacientes reveló un volumen de hiperplasia neointimal numéricamente más bajo en el grupo que recibió el stent Combo que en el que recibió el SLP (21.5 ± 21.7 mm³ frente a 25.9 ± 18.7 mm³; P = 0.4955). Además, la histología virtual según la IVUS reveló una zona central menos necrótica en el sitio máximo sobre la hiperplasia neointimal (0.25 mm² frente a 0.46 mm²; P = 0.04) y una zona central confluente también menos necrótica (10% frente al 80%; P = 0.02).

Entre tanto, los resultados provisionales del subestudio EGO-COMBO en el que 60 pacientes de un único centro fueron analizados mediante tomografía de coherencia óptica (TCO), reveló una cobertura del filamento de casi el 70% en menos de 50 días y casi una cobertura del 100% al cabo de 140 días (presentado por Lee ST en TCT 2011).

En el REMEDEE, los índices de episodios a los 12 meses fueron bajos y similares en uno y otro grupo. De las 2 muertes descritas (ambas en el grupo que recibió el stent Combo), 1 fue debida a muerte cardíaca. En particular, no hubo ningún caso de trombosis definitiva o probable del stent definida como tal por el Consorcio de Investigación Académica (tabla 2).

Tabla 2. Episodios Clínicos a los 12 Meses

^a MACE definido como muerte, IM, CABG emergente o RLD.

Abreviaturas: TVF: fracaso del tratamiento en el vaso diana; RLD: revascularización de la lesión diana.

El stent Combo incorpora características que harían de él el stent liberador de fármacos (SLF) SLF perfecto, al menos, en teoría, aseguró el Dr. David E. Kandzari, del instituto del Corazón Piedmont (Atlanta, GA), a TCTMD en entrevista telefínica “Sin embargo, para mí, este estudio se ve limitado por las propias respuestas que ofrece” sobre si esta promesa puede llegar a hacerse realidad, dijo.

¿Es la Pérdida Tardía un Punto Final Obsoleto?

“Aunque los resultados angiográficos no son inferiores a los SLP, hoy un stent liberador de paclitaxel no es el estándar para una comparativa,” observó. “Además, el énfasis sobre la pérdida de luz tardía se ha ido desvaneciendo en los últimos años, en parte porque los SLF de hoy en día tienen un pérdida angiográfica tardía tan baja que la eficacia clínica entre ellos es similar.” Además, advirtió, el valor de la pérdida tardía para el stent Combo es uno de los más altos vistos en un stent liberador de sirolimus.”

El Dr. Kandzari dijo que el ensayo también resulta decepcionante en el sentido de que no aborda cuestiones que podrían haber avalado el concepto experimental del stent y ayudado a diferenciar a uno del otro, SLF de última generación.

“Si vamos a evaluar un nuevo SLF que, se espera, mejore la curación y quizá la seguridad, deberíamos de testarlo en un ensayo que no solo se ajuste al modelo histórico de pérdida tardía y RLD,” afirmó. Por ejemplo, el estudio debería de haber valorado los patrones de curación mediante imágenes seriadas y testado la función vasomotora. El estudio también perdió la oportunidad de dar información sobre dilemas clínicos testando la terapia antiplaquetaria doble abreviada, dijo.

Stent Cubierto de Tejido ‘Más Amigable’

No obstante, en entrevista telefónica con TCTMD, la coautora del estudio, Dra. Roxana Mehran, del Centro Médico Monte Sinaí (Nueva York, NY), aludió al subestudio de la TCO como el estudio que hizo el hallazgo más interesante. “Releva importantes diferencias en la composición y distribución del tejido que cubre el stent Combo comparado con los SLF de 1ª generación,” advirtió. “El tejido tiene menos zona central necrótica y es más uniforme porque es mucho más amigable [en lo que a evitar episodios se refiere]”

La Dra. Mehran reconoció que los resultados clínicos de este pequeño estudio angiográfico son irrelevantes. No obstante, advirtió, el stent Combo “no tiene ningún problema clínico” y los índices de RLD son, marginalmente, más bajos, que los de un SLP.

La Dra. Mehran predijo la aprobación de la CE del stent Combo, seguido de un registro prospectivo y de un importante ensayo aleatorizado con un SLF de última generación como comparador. “Espero la llegada de estudios prospectivos que confirmen el concepto del stent Combo,” concluyó.

Nota: El Dr. Mehran y otros tantos coautores son profesores universitarios miembros de la Fundación para la Investigación Cardiovascular, que dirige y opera la plataforma TCTMD.

 

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Fuente:
Haude M, Lee SWL, Worthley SG, et al. The REMEDEE trial: A randomized comparison of a combination sirolimus-eluting endothelial progenitor cell capture stent with a paclitaxel-eluting stent. J Am Coll Cardiol Intv. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• El ensayo REMEDEE está financiado por OrbusNeich Medical.
• El Dr. Haude dijo haber recibido financiación de Abbott, Biotronik, Medtronic, OrbusNeich y Volcano.
• La Dra. Mehran dijo haber recibido financiación para su investigación de Bristol-Myers Squibb/Sanofi, Lilly/Daiichi/Sankyo y The Medicines Company y honorarios como consultor u honorarios de Abbott Vascular, AstraZeneca, Janssen, Merck y Regado Biosciences.
• El Dr. Kandzari dijo haber recibido financiación para su invetigación y una beca de Abbott Vascular, Boston Scientific y Medtronic y haber sido consultor de Boston Scientific y Medtronic.

 

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