La hidratación de pacientes sometidos a sustitución de la válvula aórtica mediante técnicas transcatéter (TAVR) a través de un sistema que combina la salida de orina inducida por diuresis con la ingesta de líquidos confiere una mayor protección frente a la lesión renal aguda (LRA) que una infusión salina estándar, según los resultados del ensayo aleatorizado PROTECT-TAVI publicado en Internet el pasado 16 de septiembre de 2015, previo a su edición impresa en JACC: Cardiovascular Interventions.

Entre febrero de 2014 y enero de 2015, investigadores dirigidos por el Dr. Marco Barbanti, del Hospital Ferrarotto (Catania, Italia), aleatorizaron a 112 pacientes (media de edad 80.6 años; el 59.8% mujeres) sometidos a una intervención TAVR e inscritos en el registro REPLACE de su centro para ser hidratados con el Sistema RenalGuard (PLC Medical Systems; Milford, MA; n = 56) o con una solución salina estándar (n = 56).

La estrategia RenalGuard consistió en un bolo inicial de 250 mL (150 mL si la fracción de eyección ventricular izda.-LVEF < 30%) de solución salina seguidos de diuresis inducida por furosemida combinado con un infusión salina IV durante la intervención y durante cuatro horas más.

La mayoría de los pacientes recibieron un dispositivo CoreValve auto-expandible (Medtronic) o una válvula de balón expandible Sapien (Edwards Lifesciences), implantándose esta última con mayor frecuencia en controles que en el grupo RenalGuard (39.3% vs 17.8%; P = .021). Se utilizó el agente de contraste iso-osmolar y no iónico iodixanol (Visipaque; GE Healthcare) en todos los pacientes, no observándose diferencia alguna entre los distintos brazos a tratamiento en lo que al volumen administrado se refiere.

A nivel basal, se calculó un índice de filtración glomerular estimado < 60 mL/min utilizando, para ello, tanto la fórmula Cockcroft-Gault como la fórmula de Modificación de la Dieta para el Manejo de la Enfermedad Renal en el 66.1% y 44.6% de los pacientes, respectivamente. En líneas generales, el 57% de la cohorte tuvo un riesgo predicho moderado de desarrollar LRA según la puntuación de riesgo Mehran de 11 a 16, no observándose diferencia alguna entre los distintos grupos del estudio.

El éxito del dispositivo se obtuvo en el 95.5% de los pacientes y a una frecuencia similar en ambos grupos.

Se definieron varios grados de LRA según los Criterios del Consorcio para la Investigación Académica de las Válvulas:

• fase 1: subida de los niveles de creatinina en suero (SCr) hasta del 150% y del 200% (una subida con respecto a los valores basales de 1.5 a 2.0 veces más) o subida de ≥ 0.3 mg/dL (≥ 26.4 mmol/L)
• fase 2: subida de los niveles de creatinina en suero (SCr) hasta del 200% y del 300% (una subida con respecto a los valores basales de 2 a 3 veces más)
• fase 3: subida de los niveles de creatinina en suero (SCr) hasta ≥ 300% (una subida con respecto a los valores basales >3) o niveles de creatinina en suero SCr ≥ 4.0 mg/dL (≥ 354 mmol/L) con una subida acusada de, al menos, 0.5 mg/dL (44 mmol/L)

La LRA se Redujo Drásticamente

La incidencia de la LRA a las 72 horas (el punto final primario) en el grupo RenalGuard fue ¼ parte de la incidencia registrada en el grupo de control (5.4% vs 25.2%; P = .014). La mayoría de los casos fueron de naturaleza leve (fase 1). La LRA severa (fase 3) sobrevino en un solo paciente del grupo de control y ninguno experimentó insuficiencia renal que precisara diálisis. Se observó una correlación entre el cambio en los valores de SCr y la cantidad de tinción utilizada en el grupo de control (P = .028) pero no en el grupo RenalGuard (P = .570).

No hubo ninguna complicación asociada a la hidratación. Los grupos a tratamiento con RenalGuard y solo con solución salina fueron igual de propensos a desarrollar hipocalcemia asintomática (41.1% y 32.1%, respectivamente; P = .432), lo cual se corrigió con suplementos de potasio. No se observó diferencia alguna en la duración de la estancia hospitalaria entre los distintos brazos.

A los 30 días, los índices de mortalidad, episodios cerebrovasculares, hemorragias, complicaciones vasculares y rehospitalizaciones por insuficiencia cardíaca fueron bajos y similares entre uno y otro grupo.

Según el análisis multivariable, los predictores del riesgo de LRA fueron la ausencia de uso de RenalGuard (CP-cociente de probabilidades 5.99; IC del 95% 1.56-23.04) y una puntuación de LRA por debajo de 4 (CP 4.31; IC del 95% 1.39-13.37).

Según los autores, los resultados confirman que el uso profiláctico de RenalGuard en pacientes TAVR “es seguro y superior a la infusión estándar de una solución salina normal en dosis altas.”

RenalGuard Hace que la Diuresis sea Más Segura

A pesar de los datos que revelan que la LRA postoperatoria empeora el pronóstico precoz y tardío de pacientes TAVR “todavía no se ha propuesto un protocolo no estandarizado para la prevención de la LRA,” advierten. Por lo general, la “piedra de toque” de la prevención de la LRA en pacientes expuestos a medios de contraste es la hidratación, aseguran los autores, que sumada a la furosemida puede tener efectos positivos y negativos. No obstante, el Sistema RenalGuard “permite a los médicos lograr, de forma segura, un flujo alto de salida de orina, con una dosis baja de furosemida al mantener el volumen intravascular y minimizar el riesgo de sobre-hidratación o infra-hidratación,” aseguran, añadiendo que esta capacidad es especialmente importante en pacientes TAVR que suelen tener “compensaciones hemodinámicas lábiles.”

Dos ensayos aleatorizados, REMEDIAL II y MYTHOS, han revelado que RenalGuard resulta profiláctico frente a la LRA en pacientes sometidos a PCI (intervenciones coronarias percutáneas), recuerdan los investigadores, y ahora estos hallazgos se han ampliado a la TAVR, con un descenso de riesgo relativo del 79% en el grupo RenalGuard.

Reconociendo que esta mejoría no se tradujo en descensos de importantes puntos finales clínicos, los autores sugieren que la razón podría ser la alta prevalencia de LRA fase 1, que ha demostrado no asociarse a peores resultados. “Solo podemos especular con que RenalGuard sea, también, capaz de reducir la LRA fases 2 y 3,” aseguran los autores. “Para poner a prueba esta hipótesis, estudios dotados de las herramientas estadísticas adecuadas con pacientes como estos…están garantizados.”

Prometedor aunque No lo Bastante como para Cambiar la Práctica Clínica

En entrevista telefónica con TCTMD, el Dr. Hitinder S. Gurm, del Sistema de Salud de la Universidad de Michigan (Ann Arbor, MI), dijo que el estudio fue “un prometedor primer paso.” Se observó un claro descenso de la LRA pero en un estudio tan pequeño unos cuantos casos que hubiesen ido en otra dirección podría haber cambiado los resultados, señaló.

Además, el Dr. Gurm llamó la atención sobre la falta de efecto sobre los puntos finales objetivos. “Lo que estamos viendo es un cambio en parámetros de laboratorio y lo que esto significa en lo que a los resultados de los pacientes no termina de estar claro,” dijo.

RenalGuard para TAVR “es algo que merece la pena estudiar, si bien es algo que, todavía, no está listo para ser usado en la práctica clínica,” dijo el Dr. Gurm, añadiendo que podría considerarlo para “ciertos pacientes de riesgo extremadamente alto.” Aunque la estrategia de hidratación ha sido, en líneas generales, segura “en pacientes con estenosis aórtica y ventrículos rígidos, demasiado líquido puede ser problemático,” explicó, añadiendo que el pequeño riesgo de edema pulmonar nos hace ser cautos en nuestro abordaje.

El Dr. Gurm también observó que la razón de que los pacientes sufran LRA post-TAVR no termina de estar clara. “En parte el culpable podría ser el contraste, y en parte la hemodinámica de los pacientes,” dijo. En el caso del contraste, como posible culpable, la experiencia que hemos ido acumulando ha ido reduciendo el riesgo ya que los médicos son cada vez mejores tanto en la selección de pacientes como en la planificación de la intervención, lo cual ha resultado en una menor necesidad de imágenes y en un menor volumen de contraste, añadió.

El Dr. Gurm dijo que espera que aumentar el uso de TAVR acarrearía mucho más estudios más extenso que analizaran la cuestión de las estrategias de hidratación. “Necesitamos más datos que nos permitan valorar qué significa el nivel de LRA a largo plazo…Los estudios han demostrado que cuando reduces la LRA, eso no se traduce, a la larga, en un descenso de los episodios. La esperanza sería que RenalGuard hiciese lo mismo. Pero es demasiado pronto como para cambiar la práctica clínica en base, solo, a un punto final indirecto.”

Declaraciones:

• Los Dres. Barbanti y Gurm no declararon conflicto de interés alguno.

Artículos Relacionados:

• REMEDIAL II Published: New Therapy Prevents Contrast-Induced Kidney Damage
• Prior Renal Impairment, Low Body Weight Predispose to Acute Kidney Injury After TAVR
• POSEIDON: Sliding-Scale Hydration Prevents CIN, Adverse Events at 6 Months