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Las lesiones femoropoplíteas en las que se implanta un stent liberador de paclitaxel (SLP) tienen, casi, 3 veces más probabilidades de seguir abiertas pasados 2 años que las lesiones tratadas con una angioplastia con balón, aún cuando la angioplastia esté apoyada por la implantación provisional de un stent, según los datos de seguimiento publicados en Internet el pasado 9 de abril de 2013, previo a su edición impresa en el Journal of the American College of Cardiology. Los pacientes que recibieron un SLP también fueron más propensos a tener una supervivencia sin episodios a los 2 años.

Los hallazgos se publicaron por primera vez en el 23^er Simposio Anual Internacional de Terapia Endovascular (ISET) celebrado en Miami (Florida) en enero de 2011.

Para el ensayo multinacional Zilver PTX, investigadores dirigidos por el Dr. Michael D. Dake, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford (Stanford, CA), aleatorizaron a 474 pacientes con enfermedad femoropoplítea sintomática por encima de la rodilla y, al menos, clase Rutherford 2, a recibir tratamiento con un SLP (Zilver PTX; Cook Medical, Bloomington, IN; n = 236) o con una angioplastia con balón (n = 238). En una 2ª fase, 120 pacientes con resultados subóptimos con la angioplastia fueron aleatorizados a recibir un stent ‘provisional’ con un SLP (n = 61) o un stent Zilver de metal desnudo (SMD; n = 59). Además, 787 pacientes con lesiones más complejas tratados con un SLP fueron inscritos en un estudio de un únci brazo.

Zilver PTX es un stent autoexpandible de nitinol diseñado específicamente para la arteria femoral superficial (AFS). Tiene un recubrimiento de paclitaxel sin polímeros (dosis 3 µg/mm²) en el lado abluminal. El Zilver PTX fue aprobado por la Administración para el Control de Alimentos y Fármacos de EE.UU. (FDA) en noviembre de 2012 tras tener en cuenta los resultados den un ensayo de 1 año de duración, que revelaron una mayor eficacia que con la angioplastia, con independencia de si la angioplastia tuvo éxito o fracasó y estuvo seguida, o no, de la implantación de un stent SLP o SMD.

Eficacia y Seguridad Sostenidas ranscurridos 2 Años

A los 2 años del ensayo aleatorizado, al grupo que recibió inicialmente el SLP le fue mejor que al que recibió la angioplastia (incluidos aquellos a quienes se implantó, provisionalmente, un stent) en lo que a la supervivencia sin episodios graves se refiere (amputación, revascularización de la lesión diana-RLD condicionada clínicamente, isquemia del miembro diana que precisó intervención quirúrgica o reparación quirúrgica del vaso) así como en lo concerniente a la escala Rutherford (por 2 clases o hasta clase 5 o 6). El episodio más frecuente fue la RLD, que sobrevino en el 13.4% de los pacientes del grupo que recibió, inicialmente, el SLP. Además, la permeabilidad primaria se mantuvo en casi 3 veces tantos pacientes que recibieron dicho SLP  como los que recibieron la angioplastia. Según los cálculos Kaplan Meier, los índices de beneficio clínico sostenido, calculados según la mejora de las puntuaciones Rutherford con respecto a los valores basales, el índice tobillo-braqueal y las puntuaciones de deterioro en la deambulación, fueron más altos en el grupo que recibió el SLP (tabla 1).

Tabla 1. Resultados a los 2 Años

La ventaja de los SLP sobre la permeabilidad primaria se mantuvo en todos los subgrupos en base al estado diabético, a la oclusión total, a la categoría de clase Rutherford (2-3 y 4-6) y a la longitud de la lesión (0-7 mm y > 7 mm; todos P < 0.01).

Además, entre los grupo que recibieron, provisionalmente, un stent, los pacients que recibieron un SLP arrojaron índices de permeabilidad más altos a los 2 años que los que recibieron un SMD (83.4% frente al 64.1%; log rank con valor P < 0.01) así como un beneficio clínico sostenido más alto (83.9% frente al 68.4%; P = 0.05). Por otro lado, no se observó diferencia alguna en la permeabilidad entre los SLP primerios y el tratamiento con SLP provisionales (log rank con un valor P = 0.11).

En el análisis covariable, el tabaquismo fue el único factor que afectó a la RLD; los índices fueron menores para aquellos que nunca habían sido fumadores (cociente de probabilidades-CP 0.29; IC del 95% 0.07-1.13; P = 0.02). La duración de la terapia antiplaquetaria (DAPT) fue la única influencia sobre la permeabilidad; los índices fueron menores para los pacientes que no recibieron DAPT al cabo de 1 mes (CP 0.36; IC del 95% 0.11-1.17; P = 0.03).

En el estudio de un únco brazo, el índice de asuencia de RLD fue similar al de los pacientes SLP del brazo aleatorizado. Además, los indicadores de beneficio clínico mejoraron durante el seguimiento de 2 años de duración (P < 0.01).

Beneficio Sostenido a los 3 Años

Entre tanto, los datos limitados a 3 años presentados en el simposio científico de Terapéutica Cardiovascular Transcatéter en noviembre de 2012 revelaron una superioridad continuada derivada de la implantación inicial de SLP con respecto a la ausencia de RLD (83.0% frente al 70.2% para la angioplastia optima más colocación provisional de un SMD; log rank con un valor P < 0.01).

En entrevista telefónica con TCTMD, el coautor del estudio, Dr. Gary M. Ansel, del Hospital Metodista Riverside (Columbus, OH), dijo que los datos a 3 años avalan la durabilidad de los SLP. “Vamos a hacerles seguimiento a los pacientes hasta los 5 años pero no creo que tengamos muchas sorpresas,” dijo. “Caso de que haya un bajón en la eficacia, creo que éste se producirá a los 2 o 3 años.”

El Dr. Ansel dijo que una ventaja poco apreciada de los SLP es que si hay reestenosis, suele ser focal. Lo cual es importante, explicó, porque con el bloqueo focal, suele mantenerse un flujo sanguíneo suficiente que previene los síntomas. En cambio, con la reestenosis difusa de los SMD, es más probable que el flujo llegue a un punto que precipite el regreso de los síntomas. Además, advirtió, la reestenosis difusa intra stent es más difícil de tratar y requiere citorreducción antes de poder volver a realizar la intervención que permita alcanzar una permeabilidad prolongada.

Rápida Captación del Zilver PTX

Desde la aprobación del Zilver PTX, la captación clínica ha sido “muy rápida y muy notable,” si bien el uso de SMD ha descendido “drásticamente,” aseguró el Dr. Ansel. Aunque los costes iniciales del Zilver son mayores, los proveedores deberían de valorar la rentabilidad total, en este contexto, derivada de una menor necesidad de volver a realizar intervenciones, observó.

Un campo en el que la aplicación el Zilver PTX ha sido más “tentador,” reconoció el Dr. Ansel, es el de las lesiones muy calcificadas, que podrían no permitir la expansión completa del stent. No obstante los pacientes diabéticos en quienes el tratamiento de la AFS ha sido especialmente problemático, parecen beneficiarse de esta nueva tecnología tanto como los no diabéticos, dijo. Y durante los próximos 6 meses, los datos del registro postcomercialización exigido por la FDA deberían de aclarar si a los pacientes que tienen lesiones muy largas que se les excluye de los ensayos aleatorizados les va igual de bien con el Zilver PTX, añadió.

En cuanto a las nuevas tecnologías, esto podría ser un desafío para el Zilver PTX, dijo el Dr. Ansel señalando a los stents bioabsorbibles recubiertos de fármaco. “Esta ha sido la evolución natural en las coronarias, evolución que espero ver, también, en la vasculatura periférica,” dijo. Otra terapia rival en el horizonte son los balones liberadores de fármacos, dijo, añadiendo que probablemente se prueben primero junto a la aterectomía en lesiones medias/largas para ver si son capaces de competir con los stents liberadores de fármacos (SLF) tanto en permeabilidad como en rentabilidad.

“Aunque durante los próximos dos años, los SLF no van a tener mucha rivalidad,” concluyó.

Detalles del Estudio

La longitud media de la lesión fue de 65 ± 40 mm en los pacientes aleatorizados y de 99.5 ± 82.1 mm en el estudio de un único brazo. El clopidogrel se instauró al menos 24 horas antes de la intervención o se recomendó una dosis de carga operatoria de 300 mg para todos los pacientes. El clopidogrel se siguió tomando durante, como mínimo, 60 días, y la aspirina indefinidamente.

 

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Fuente:
Dake MD, Ansel GM, Jaff MR, et al. Sustained safety and effectiveness of paclitaxel-eluting stents for femoropopliteal lesions: Two-year follow-up from the Zilver PTX randomized and single-arm clinical studies. J Am Coll Cardiol. 2013;Epub ahead of print.

 

Declaraciones:

• Este estudio está avalado por Cook Medical.
• El Dr. Dake dijo haber sido miembro de la junta asesora de Abbott Vascular, TriVascular, Vortex y WL Gore, de la junta de Médicos VIVA y haber recibido honorarios como conferenciante de Cook Medical.
• El Dr. Ansel dijo haber sido consultor de Cook Medical, Cordis Endovascular, CR Bard, Flexible Stenting Solutions y WL Gore, haber recibido honorarios como conferenciante de Cook Medical, Cordis Endovascular y WL Gore, becas de investigación de Cook Medical y tener participaciones accionariales de Flexible Stenting Solutions.

 

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